感症小议
一、温病亦有“热入血室”证
《伤寒论》有热入血室一证,而温病学中,同样颇多论述,如《临证指南》、《温热经纬》、《温病条辨》均有明文。何为“热入血室”?“所谓热入血室,就是妇人月经期间,正遇外感,邪热与血互相搏结所造成的病变。由于病体有强弱,邪陷有深浅的不同,所以表现的症状也不同,而治法当然也随之而异。”(《伤寒论教育参考资料》)
依据上述定义,当为:①患者适遇外感。②正值妇人月经期。③外感邪热与经血互结,以致造成月经紊乱(经水适来、适断、或自行。)④可见胸胁下满、寒热往来、谵语等症状。然前三条为辨证之主要依据,而症状须结合患者具体情况而定,《伤寒论》热入血室共四条,所见症状亦各不同。关于谵语一症,考《伤寒论》中热入血室证,除216条(属阳明病)有谵语外,第143,144,145三条为少阳病,其中144条无谵语。是故可以推论热入血室一证不以谵语为必见症状,只须在“妇人月经期间。适遇外感,邪热与血相搏结所造成的病变。”即可成立诊断。
孙文垣于《生生子医案》中,载有治“元素侄妇”热入血室一案,“乃春温后经水适止,证见余热不退,口中甚渴,胸胁痛而耳聋。经用柴胡、人参、甘草、天花粉、黄芩、白芍、红花、当归、丹皮、知母而瘥。”此案因于春温,症状中不见谵语,恰为上述讨论之极好注脚。
关于热入血室之治疗,胸胁下满者刺期门以泻瘀热,证轻而表邪仍在者可待自愈。邪在少阳者,钱天来以小柴胡汤加牛膝、丹皮、桃仁;许叔微以小柴胡汤加生地黄;杨士瀛则以小柴胡汤加五灵脂。无不旨在和解达邪为主,实证佐以活血化瘀,使外邪解、经隧通而病得愈。虚证佐以养血凉血,俾邪解同时阴血得充,则血室自清。
以上为伤寒治法,而温热病热入血室治法略有不同。如叶子雨眉评《温病条辨》云:“其经水适来而病温热,病虽发而经水照常自行者,不必治其经血,但治其病而自愈。”余据此义曾治一例属外感风热而致崩漏,参考前贤治法,祛邪为主,佐以调血。以银翘散辛平疏解,以达表邪,加益母草活血通经,血结得开,经络通畅,则内外之邪俱解而病即愈。
某厂技校女学牛陈某,年方二九。1991年夏前偶患感冒发热,适值汛至,热退后经漏不止,每日点滴而下,逾月不净。迭进行气活血、通经止漏及益气养血、固本收涩等法,半月未应。改请某妇科前辈诊治,服药一周病仍依然。复来余处诊治,余仔细推详四诊。患者病起于感冒发热之后,感冒时月经适行,热退经血不止,当是邪热乘经行血室空疏而入于胞宫,阻碍经血正常运行而致。同时细勘脉象,患者脉形虽小,而气口脉明显强于他部,且略偏于浮,此症当是风热外感,邪尚未解,热扰血室,以致漏下不止。试投银翘散加益母草,方为:
金银花9g 连翘9g 荆芥9g 竹叶9g 薄荷3g 桔梗4.5g 甘草3g 牛蒡子9g 豆豉9g 益母草15g
服药三帖,经漏即止,外感亦解,以后月经正常,按期而至。现已成婚育子俨然慈母矣。
二、风寒外感亦可“战汗”
“战汗”一词首见于危亦林《世医得效方》,但书中未加详述。直至晚清温病学家叶天士在舟中对其学生顾景文口述“外感温热篇”,将战汗作为正气达邪外出之自愈机制后,“战汗”一词始为杏林常用之语,医家每多采用。然何谓“战汗”?即是于外感热病之某一阶段,突然发生战栗,继而全身出汗,症随汗解者即为“战汗”。此为机体邪正相争之表现,正胜邪则汗出病解,正不敌邪则战而无汗。外感热病无论伤寒、温病皆可发生战汗,但以温病为多见。温病有卫、气、营、血等不同阶段,而战汗则见于邪在气分之时。叶氏曰:“若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪。”
温病战汗诸大家论述甚详,而伤寒战汗,仲景亦曾论及,如《伤寒论》94条:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解”。战汗之形成,在人体感邪之后,邪气尚未深入犹具透表达邪之机,正气与邪气势均力敌、旗鼓相当,即可与邪交争而出现战汗。如患者体内津液尚充,可作汗源之时,即有战后汗出病解之可能。
1975年深秋之某日,余所在地居委干部周老太之丈夫急来邀诊。余知周老太数日来患感冒,头疼、恶寒、无汗、关节酸痛。因而随其丈夫立往彼家。见患者卧于被中战栗不已,床具被震摇而“咯咯”作响。当时余第一次见到此症,疑为战汗而不敢自决。但患者自云无妨,昔年曾发一次,战后得汗即解。余闻此言,心中稍宽,伴随患者,随时以小匙饮以温水,以观察病情变化。大约战至一小时许,患者周身微微汗出,次日热退病解,自此安然无恙。
温病而见热扰血室,感寒而见战汗达邪,此等症临证之际尚不多见,本文所述各一例。以常规之法处治,皆得症解病安。伤寒战汗,仲景未出治法,周老太例则借用温病战汗“益胃”成法,补充水分滋其汗源,竟亦“热达腠开,邪从汗解”而愈。
外感风热误药致变
沈妇,四十九岁,在常州务农。形体甚丰,宿有气管炎。1982年3月某日清晨自乡来沪,旋即赴苏州扫婆婆墓,临晚复归沪上。路途劳顿,自觉疲惫不支。旋见咳嗽、痰多,略带气急。自服枇杷叶膏、半贝丸三日,痰少咳稀,并见气机上逆,呼吸急促。特邀某名医诊治,用麻黄、杏仁、葶苈子、甘草、鹅管石、半夏、陈皮等药,服七帖。咳喘虽挫而诸症峰起:大便泄泻,每日三、四行;心悸慌乱,胸宇烦闷;额汗频出稍动益甚,而余处则无汗;午后自觉蒸热,但体温不升;胃纳锐减,加之浑身疲软,元气以动。于3月29日送某医院检查,诊断为可能“高血压性心脏病。”于当天下午又急请前中医诊治,仍持前议,因有泄泻、额汗见症,于前方中加入白术、茯苓、糯稻根。30日服药一帖,倍觉沉困,胃纳全无,额汗更甚,随揩随渗,卧之于床,扶之亦不能起坐,坐则昏沉不支。至是,患者极度消沉,连夜与夫作生死诀别,翌日(31日)清晨,其夫前来邀诊,作万一之望。
诊见面色暗浊,神情淡漠。询知头颅闷胀,不欲举动。额上汗湿,粒粒如珠,渗出于肤。扪之掌心甚热,而手足躯体肌肤不温,语声低微,气怯懒言,余证俱如前述。切脉则两手细弱涩数,人迎与右寸独见浮数,且明显大于他部。舌干无津,中心厚苔直贯根部,色黄且褐。据此脉症,殊属棘手。余反复推究,参合四诊,意为病属外感风热,因素体丰肥,多痰多湿,又遇劳累气虚,无力鼓邪,遂使外邪与痰浊交结,症情复杂。因前投温燥,反劫津液,津伤热郁变证迭生。为今之计,先当辛凉解表,以驱袭入之外邪;清热豁痰,以开邪出之道路。然津气两伤,亦不可不顾,否则津干不能作汗,气虚无力达邪,徒恃表药,终难克效,谛思惟俞根初《通俗伤寒论》之加减萎蕤汤最为适用,即以此方加味:
葱白三枚 淡豆豉9g 桔梗3g 前胡4.5g 白薇9g 鲜竹沥30g (冲入) 薄荷4.5g (后入) 炙草3g 冬瓜仁12g 红枣5枚 玉竹9g (姜春华老师批语:方佳)
上午服头煎后,即絷絷汗出,遍体津润,至午腹中饥饿,竟食烂面一大碗,约二两许。是日下午即能起坐,患者求愈心切,于当晚又服一剂,一日内两帖俱尽。次日复诊,已觉周身轻快,与日前判若两人,惟额汗虽少未止,精神尚觉短少,此外,别无不适。诊之六脉小而稍数,人迎与右寸浮大之象已平,涩象亦解。舌已不干,然苔仍黄厚,用药仍宗前法,偏重消痰清解:
薄荷3g (后入) 豆豉9g 桔梗3g 前胡4.5g 冬瓜仁12g 炒山栀6g 炒枳壳4.5g 姜半夏6g 茯苓9g 炙草3g 焦六曲9g
服药两帖后,除稍觉疲弱外,余证全退,额汗亦止,已能操持家务,并于4月3日乘车返乡。
按:病者事后告知,来沪前三日曾患感冒,发热、头痛,未经治疗热即退。因病中神思恍惚,未予提及,使医者一时难明病源,徒费周折。
本例之病因,为宿有痰热,复感外邪,痰邪相结,肺气痹闭,致使邪不外达。肺与大肠相为表里,肺气被遏邪无出路,迫走大肠故见泄泻;热郁于内故心胸烦闷;热蒸于上迫液外泄,则额汗频仍;午后阳盛与邪相争,故午后蒸热,因而见证如斯。
余治此病,虽合参四诊反复揣摩,而据其脉象为最多,其间尤以人迎与右寸脉最为可凭。盖右寸属肺,肺主宣发卫气,与外感疾病关系密切。风寒之邪恒自太阳而入;风热犯人每多先伤肺卫。右寸脉浮而有力,是表邪确据,浮而兼数乃感受风温、风热之邪,或寒邪入肺化热之征。至于人迎,明代医家李士材言之甚详。《诊家正眼》曰:“人迎脉在左手关前一分,胆之部也,属风木而为阳,故主在外之病。”“人迎紧盛,伤于风也。”又曰:“左关之前一分,为六腑之源头,为诸阳之土宰,察表者不能外也。”故今见人迎浮数,加上见症如斯,是外感风热无疑。当然,此非凭脉癔断,乃合望闻问三诊而推得之,因而投剂即应,效若桴鼓。
(姜春华老师批语:脉学可凭而不可凭,以证为主,以脉参证,斯可矣。)
(附注:此文写后曾经姜春华老师审阅,先生作批语如上。今先生虽已作古,而先生传道、授业、解惑之功不可没。今乘斯文刊印之机述此以示纪念也。)
秋感温燥凉解宜
《黄帝内经》为中医理论之最高经典,其论病机及四时外邪为病,却遗燥气燥邪一端。金代刘完素于《素问·至真要大论》中“病机十九条”后,增补“诺涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”一条,俾病机十九条之内容充实、完备。而明·喻嘉言,于《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痃疟;秋伤于湿,冬生咳嗽”之文,改“秋伤于湿”为“秋伤于燥”,制清燥救肺汤方,标新立异,独树一帜,开燥气为病证治之先河。隶及清代吴鞠通《温病条辨》专立“秋燥”一门,创制“桑杏汤”、“桑菊饮”诸方,至是则秋令之燥气伤犯肺卫者,治法始备。然秋令燥气之伤人也,有温燥凉燥之别,吴氏所论,乃温燥耳。若云临证之所见,温燥实较凉燥为多,是故吴氏之功,不可没也。
关于温燥之症状,初起头疼身热,干咳无痰,即使咯痰,亦多粘而量少,气逆而喘,咽喉干痛,鼻干唇燥,胸闷胁痛,心烦口渴,舌苔薄白而燥,舌边尖俱红。然患者之病候,常不典型,故每易与风热感冒混淆。《温病条辨》曰:“秋感燥气,右脉数大。”曹炳章评曰:“右脉数大,右寸尤甚,不独秋燥为然,即风温亦如是,此亦识病之要诀,但风温初起,右寸必浮耳”。然先贤虽言之凿凿,而临诊之际,失于明辨者,仍复不少。以致轻感时邪,亦须迁延多日。倘若治不彻底,或失治误治者,每易流入损途。
《理虚元鉴》论“虚症有六因”中“有外感之因”“因外感者,俗语云:伤风不醒结成痨。”“若其人或酒色无度,或心血过伤,或肝火易动,阴血素亏,肺有伏火,一伤于风火,因风动则痨嗽之症作矣。”据此,因外感而成痨嗽者,以温热之邪为多而温热之中,尤以温燥为甚也。盖温燥之气最易伤损肺津,肺为阴脏,喜润而恶燥故也。曹炳章云:“感燥而咳,病势本轻,然迁延误治,必成重症。”是故临证之间,遇感证久治未愈者,务必着意诊察,不可掉以轻心而遗人天殃也。
病例:干部王某,年过半百,形体魁梧,肥胖而多病,肝痛、头疼常作不辍。1976年秋,患感冒牙痛,匝月不愈。凡中成药及诸西医感冒药,几已尝遍,似有小效而病终不解,因来余处就诊。视其脉细而带滑;问其症则头痛而不甚,微有恶寒,稍加衣则又觉轰热,不时咳嗽数声,绝无痰浊,苔薄白而燥。此乃感受秋令燥气,并非感冒风寒风热之症,故治感冒之成药宜其不效也。然燥症分温燥、凉燥,今患者所病,乃温燥耳。治法当用凉润清解,拟用桑杏汤化裁。
桑叶9g 豆豉4.5g 荆芥4.5g 南沙参9g 炒山栀6g 麦冬9g 杏仁9g 炙草1.5g 玉竹9g
与二帖。患者急于求成,是夜连服二煎,睡至半夜醒来,即觉浑身舒适,翌日晨起诸证顿解。余药一帖,则弃置不服矣。
温病岐视
1986年春,余于某医院遇一中年女病人,因高热不退住院,经西医对症处理,高热下降而低热不清;每日午后渐见寒热一、二分;至日晡时升至三、四分;黄昏则五、六分;至人定为七、八分而止。子夜后热渐退,黎明至午前体温正常。每日如此周而复始循环不已。两目自发热后即成视觉障碍,仅可见微光,若视物或人,则仅见两团白影,不能辨为何物,更不能见其细部。邀中医会诊,服药一月余,病无进退。余阅前所服方,前后两诊尽是六味地黄汤加减者。切其脉小而数,可任寻按,舌与苔无明显异常。诊为温病余热不清而作两目岐视,先贤夏应堂先生治验一例,与此极似,因师其法而效其方:
北沙参30g 天花粉18g 川石斛9g 桑叶9g 银花9g 连翘9g 生甘草1.5g 白薇9g
服三帖,热即退净,岐视消失,视物可辨其大体。服至十帖,目视复常,患者及乃夫千恩万谢欣然出院。
按:温病岐视一证,临床不甚常见,考诸温病文献,叶、薛、吴、王四大家书中,亦皆缺如。故遇此等证,一时难明病源,前医按《内经》作“精散则岐视”,投以六味地黄汤原亦无可厚非。余诊此症,忆及《近代中医流派经验选集》“夏应堂氏临床经验介绍”一文中,曾载一例,与此类似。虽脉舌症情小有不同,而温邪留恋则一也。至其病机,夏氏论之极精:“是温邪郁而化热,流连于气分,熏蒸于阳明,引动肝火,火性上炎,清窍被蒙,盖肝脉连于目系,胃脉亦系目系故也”。及其治法“而清热保津之法,正堪一施。”“因拟轻清泄热肃肺制肝,俾邪得透达,则蕴热自清,金令下行,则肝火自熄;热清火熄,阴津自保。”正缘夏氏论病细致入微,丝丝入扣,故收药到病除之效。今宗其说而用其方,患者得脱病魔,余则增长见识也。
瘀血头痛兼阴虚遗泄
青年徐某,英年十七。十三岁起颅额左侧一点疼痛,固定不移,痛剧时如刀割锥刺。每日或间日一发,持续数小时方能渐解。发作时间最长者达四小时之久,读书及生活深为所累,其母爱子心切,百计筹措钱款,求医问药二年余,竟无弋获。1991年10月17日至余处诊治。余视其形体瘦瘠,面色无华。按脉弦细,苔薄舌瘪。因年少失怙,家境贫寒,营养久缺而致气血虚衰,但额头之痛为瘀血所作。病属体虚症实,治法按“急则治标,缓则治本”之旨,以除额痛为急。故先疏血府逐瘀汤以行瘀止痛:
大生地12g 桃仁9g 甘草1g 赤芍9g 川芎3g 白芷6g 当归9g 红花3g 炒枳壳4.5g 柴胡4.5g 桔梗4.5g 怀牛膝9g
服药十四帖,头痛得愈。
继而来诊,惟求切脉观舌,小言病症。其左脉弦细,右关细软而尺稍盛,舌瘪而嫩,边多红点.是阴血不足而兼有相火之象。余疑其夜间遗精。询之果然。以养血安神兼调肝脾为法,随拟一方:
大生地9g 茯苓9g 炙远志9g 丹参9g 炙甘草3g 炒白术9g 炒白芍9g 当归4.5g 炒黄柏1.5g
又服十四帖,遗精渐止,予一贯煎法以善其后。偶或相火见旺,加入知柏各5g 即平,最后诸恙皆安,惟脉弦细不退。于方中参入石斛9g,炙龟板15g 以养血柔肝。服十余帖脉渐柔和。
按:王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”,由桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎4.5g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗5g,柴胡3g,枳壳6g,甘草3g 组成。善于活血祛瘀、行气止痛,为血府血瘀之主方。
何谓“血府”?《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也。”血府之本意乃指脉管,而原书所主治之病症,多为胸中瘀血,阻碍气机之证,而于实际使用中又不受此限,举凡气滞血瘀而病势未甚诸症,均可使用。更不局限于脉管或胸中部位。其中关于辨证,本例以症状为主要依据,患者左额一点疼痛,固定不移、痛如刀割锥刺具有瘀血为患之特点。以血府逐瘀汤治瘀血头痛,已成临床习用之法。《医林改错》中曰:“查患头痛者,无表症,无里症,无气虚、痰饮等症,忽犯忽好,百方不效,用此方一剂而愈。”据上案验证,知非虚语。
至于遗精临床有梦遗、滑精之分:有梦而遗精者谓之“梦遗”,无梦而自遗,甚则清醒时亦有精液外出者为“滑精”。两者之异同,《景岳全书》“遗精”篇曰:“梦遗滑精,总皆失精之病,虽其症不同,而所致之本则一。”俞震于《古今医案按》中言之最切:“向来医书咸云有梦而遗者责之心火,无梦而遗者责之肾虚,二语诚为括要。以予验之,有梦无梦皆虚也,不虚则肾坚精固,交媾犹能久战,岂有一梦即遗之理。”景岳与俞震之论极为精要,本例因营养不良,后天严重失调,体质更见虚弱,加之遗滑不禁则虚而又虚矣。故案中以养血安神、健脾益肝为法。方中用黄柏者,《重庆堂随笔》曰:“精滑自遗,每成劳损.男女皆有之。”“阴虚火动者为虚,湿热下注者为实。不论虚实,皆宜佐以黄柏,苦能坚阴固肾,寒能清热胜湿也。”
瘀血发热二例
瘀血发热一证,临床时有所见,但《黄帝内经》对于此证未见明文论述。推测其发病机理,当与痈疽发热有所近似。《灵枢·痈疽篇》曰:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏不得行,故热。”瘀血滞于经络隧道之中,致气血郁而不通,遂致发热。至其治法,下述两例均选用王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”合曹仁伯“瘀热汤”化裁,俱皆药到病除,可谓复杯即安矣。然血府逐瘀汤原书指征仅言“晚发一阵热”;“每晚内热,兼皮肤热一时,此方一付可愈,重者两付。”今以之治瘀血发热,竟得效验彰彰,已是推广其用矣。
例一 马氏子,1979年时仅五岁,6月26日于幼儿园中被顽童群殴,跌仆抢地口唇青紫肿甚。归家后精神萎顿,当夜发热恶寒,体温38.2℃。连夜送往某医院儿科治疗,诊断为“感冒”,服西药两日无效。改去另一医院就诊,诊断意见与前医院相同,加用银黄注射液,肌注后热退至37.3℃,时而略升,时而略降,终不能退至正常。最后一针注射后,患儿呼叫腿痛,经施以按摩痛渐减。及至晚饭间腿痛又作,不可屈伸,且愈痛愈剧,半小时间至呼号不绝。体温骤升至38℃以上。是日乃7月1日,发热已六日矣。余诊之反复推敲思维:此病发热已数日,天天有微汗津润而热不退,且无恶寒流涕等象,非感寒可知。又无咳嗽、咽痛、头痛诸证,亦无温热之征。且纳食不减,嬉戏如常,定非外感之病。患儿发热前有跌仆瘀肿过程,虑为瘀血发热。遂以王清任之血府逐瘀汤,参合曹仁伯瘀热汤意,疏为一方:
桔梗2g 甘草1g 鲜芦根20g 鲜生地12g 柴胡12g 当归6g 桃仁6g 红花3g 炒枳壳3g 赤芍6g 川芎2g 川牛膝4g
连夜撮得一帖,急煎予服。九时许服下头煎,随即见患儿口中乱言,喃喃不休,所言又不甚可辨。呼之唤之,均不理会。以手稍触其体,每蓦然坐起,高声乱叫,叫已又卧。闻其时太息,时抱怨,时叫詈,时愤恨。强与对话,则暴跳之余亦能忿忿而答,所答却一毫不错,可见既非错语,亦非谵言。至次晨二时后,渐见平静而睡。翌晨醒来,神识全清,体温降至37.2℃。腿仅微痛,步履亦不妨。又将前药煎二汁与服,至中午体温正常,腿痛消失而愈。今已大学毕业,参加工作,此病未见后遗现象。
例二 豫儿于1986年9月11日晨起自觉不适,坚持去校上课。至中午体温上升自服感冒冲剂。及傍晚,体温升达38.6℃,并见汗出、乏力,略无他症。按其脉弦而迟涩。余一时未明其理,勉予服银翘散煎方一帖,药甫下咽,即觉浑身发热,旋即畏寒、面赤、目中火热,体温升至39.6℃。遂去某医院急诊,诊断为“病毒性感冒”,针药并用。二十四小时后(12日),体温仍39.4℃。再往复诊,改用青霉素。首次注射后,随即风疹遍体,瘙痒难忍。两膝疹块融合成片,连及上下足胫尽肿。不得已停用所有西药。13日改用午时茶冲剂,服两次后体温降至38℃,但腹泻阵作,一日五、六次,停药则泻止,服药则泻作。临晚服板蓝根冲剂一包,即咽痛、畏寒、体温反升至39.3℃,扁桃体由正常而变为Ⅱ°肿胀。医院复诊断为“急性扁桃体炎。”予对症处理。15日晨热仍39.3℃。余反复谛思此证发热五日,诸药不应,且对症之药,用之病加甚,是辨证不明,识症不真也。据脉弦细迟涩,按之应指无不足之象,是经络瘀阻,血行不畅而然,当足瘀血发热证。遂投血府逐瘀汤加减方:
生地9g 当归6g 桃仁9g 红花3g 生甘草lg炒枳壳6g 赤芍9g 柴胡3g 川芎3g 银花9g 芦根15g 丹参9g 桔梗3g
服两帖,热即退净,诸症随消,后即全安。
按:首例药后,症见胡言乱语,乃服药后瘀血欲行,流动之际扰及神明所致,瘀净则神明复矣。
例二为瘀血阻滞于经络而发热,非关感冒外邪,故中西解表,消炎诸药,不惟无益,反致引动瘀血,使病加甚。最终之诊断,侧重脉象。日人丹波元简于《脉学辑要》中曰:“今验有癥瘕痃气,壅遏隧道,而见迟脉者,是杂病亦不可以迟概为寒也。”瘀血发热虽非癥瘕痃气,而其机理,犹如前述痈疽,与瘀热一证恰有互通之处。
惊恐重症赖补养
惊者惊骇也。或见非常之物,或闻异常之声,或履险临危。感受于外,卒然人心,而生惊骇,其症自外而入。恐者畏惧也。恐恐然,惕惕然,怖畏不能自持,其病自内而生。惊之与恐,既可独立成病,亦可相因而成;惊可致恐,恐则易惊。
惊恐虽均属七情之病.而于五脏之中,惊病与心肝两脏关系最切。《医学心悟》曰:“《内经》云:东方色青,人通乎肝,其病发惊骇。惊虽属肝,然心有主持则不惊矣。”恐病多发自心肾,《医学心悟》又曰:“恐为肾志,亦多由心虚而得。《经》云:心怵惕思虑则神伤,神伤则恐惧自失。”
惊恐之治法,因惊症多由“气郁生涎,涎与气搏,变生诸证。”故治惊多以清心化痰安神镇静为主,方用温胆汤、朱砂安神丸、安神定志丸之类,多从治心人手。至于恐症则常从虚治,以补肾定志,宁心安神、益气养血为法。《医学心悟》主以十全大补汤或八味丸加鹿茸,重在培补真元,实从经验而来。
对于惊恐重症,必须持之以恒,坚持用药方始有效。程钟龄曾曰:“予尝治惊悸恐惧之症,有用大补数十剂,或百余剂而后愈者,毋谓七情之病而忽视之也。”程氏此语,若非历练有素而深入轩岐堂奥者,莫能道也,余复闻斯语而感慨系之。余于两年前治一惊恐重症患者,经治年余始见大效,异常之病态才基本好转,情志及思惟方趋正常。今述其治疗过程于下:
陆氏,女,三十九岁,为市郊某单位干部。1995年2月23日余处初诊。患者于1990年出差东北某地,偶于夜间独自散步于外,突遇一疯人蓬首垢面,踯躅道侧,见陆独身漫步,则直趋擒陆。陆见状惊惧不胜,拼力逃遁。疯人随后追赶,久之方始逃脱.及至宾馆已魂飞魄散,瘫软不能自主矣。回沪后神情萎顿,呆若木鸡,不惟生活不能自理,且一日三餐均须其母喂食。每日五更两手痉挛、口唇抽动,同时口中呜呜鸣叫不已。及至天明,痉止叫息。须由家人喂以流质食物始渐能醒,然后须由父母给予穿戴盥洗。至1991年12月经市某医院CT检查,确诊为“双侧小脑萎缩”。并经市有关专家多次会诊,有“小中风”及“癫痫”两种意见,最终之结论为“癫痫”,嘱须终身服药。
当时见证如上述症状外,见其兀然呆坐,面对电视机,双目定睛少瞬,表情严肃,语言蹇涩,对答勉强,但所答内容大多正确,少数为答非所问。由于两髋关节处牵强,故步履时常直脚行走,略似中风后遗症,且走路时左手能自由摆动,而右手紧贴身侧,不能摆动。同时只能往前:卣行,头部不能左右顾盼。饮食及二便尚属正常,经汛如期。至余诊时病已五年,加上其夫屡欲与之离异,弃之不问,父母无奈,领回照料,患者内心又增一层精神之创伤与压力,对于治疗徒增孽障。其脉初按时弦滑数而有力,过五分钟后复诊之,则变弦小数软,不任寻按。舌质呈淡姜黄色,中心略瘪。苔则微黄粗糙而干。
余思陆氏所患为惊恐重症,惊则心乱神伤,肝胆气逆,痰浊骤生,经络阻滞,遂生诸症。至于定时手脚抽动,口中呜叫,乃因子丑为肝胆经气生旺之时,痰浊随两经之气升逆无制,至寅时肺金用事,欲制肝逆而不能,肝气逆上侮肺,则木叩金鸣而见口中呜叫。肝气不受金制,横溢四肢则抽搐。治拟养气血,安心神,疏肝胆,化痰涎,潜虚阳,熄内风。投柴胡加龙骨牡蛎汤增入益气、化痰、清心、安神诸品,服药两周,四肢抽动及口中呜叫大减。适经汛来临,诸证又见加甚,脉现沉小涩,改拟补阳还五汤加补益肝肾,祛风通络之物,诸证大好,遂以此方续服三月,然证虽减而终不见根本之转机,病体亦不见恢复。余反复分析推敲,认定此证当从虚治。遂采用程钟龄法,以十全大补汤合《张氏医通》之远志丸(人参、龙齿、菖蒲、茯苓神、朱砂、五味子、山药、萸肉、枣仁、黄芪)加减为方。其药用:
党参30g 黄芪30g 焦白术10g 茯苓神各10g 甘草3g 生熟地各30g 当归9g 炒白芍9g 陈皮9g 炙远志9g 石菖蒲6g 五昧子3g 磁石30g 先煎生枣仁30g 苦参9g
另以蜈蚣、全蝎等量研末,即古方止痉散也。每日服二次,每次1.5g,以止其四肢抽搐。
上方中减去十全大补汤中之肉桂。盖患者心肝痰热较重,稍用热药即不适。后于方中去苦参,加入炙龟板30g 天门冬30g 见效益佳,定为基本方,随证加减予服。后又添入朱砂安神丸加强清心安神之效。
以上方为基础共进退服用一年六个月,每月仅停药休息一、二日,药后神志清晰,记忆及情态基本恢复,可与人正常交谈,能复述所观电视节目。清晨抽搐虽未全除,而已甚微,鸣声亦然。能自行穿衣用餐,行走时四肢协调自然,能协助母亲粗理家务。患者之舌质已由淡姜黄色转为正常人之淡红色,糙黄苔已成薄黄润泽苔。此为其内在正复邪退,病体向安之征兆。然其停药为时未久,其疗效尚须时间考验也。
赭石立治脑震荡
脑震荡与脑挫裂伤,为头部直接受暴力所致。或由外物击伤,或与硬物相撞。亦有因于臀、足受力,外力由脊传头而震伤颅脑者。脑震荡为病较轻,其症每于伤后短暂失却知觉,伴呕吐、头痛及近事遗忘。脑挫裂伤为病较重,患者常可昏迷数小时至数星期。症见明显头痛、呕吐、烦躁不安,严重者可见瞳孔散大,呼吸不匀,甚至持续高热而呈危象。
脑震荡与脑挫伤之治疗,素无特效疗法,中医多主平肝化痰、潜阳熄风,笔者以钩藤、石决、姜夏、茯神、天麻、龙牡、磁石、竹茹、白蒺藜等治疗数例,鲜获速效。后读曹惕寅先生之《诊暇录稿》,得以单味代赭石重投缓服,以治脑震荡之法,用于临床,其效应若桴鼓,捷如影响。先后四、五例,投剂辄应。先录典型病例一则于下:
陶某,男,四十八岁,某粮管所副所长。1979年10月5日上午,与邻居因事争执,被木棍击伤头颅、腰背及眼部,当即晕仆。急送某区中心医院急诊。
在该院留观十二日,诊断为“脑挫伤”。出院时腰背及眼外伤渐愈。血压由入院时220/130(mmHg)下降为130/90(mmHg)。其时主症为头晕泛恶剧烈。于出院当日邀余往诊。自诉:击伤伊始,即晕不可支,旬余以来,虽针药迭进,而症无少减,只能静卧,不能稍动躯体,稍稍动作,即觉天旋地转而眩晕欲仆,随即泛恶频频,但不呕吐。一日三餐及饮水服药,均由家属喂饲。余诊得脉象弦滑,舌质舌苔无异常。迳予:
代赭石100g,加水两大碗,煎至一大碗,待温后,以汤匙缓缓喂饮,约四小时左右饮尽。
当日下午开始服药,至傍晚,甫尽药汁之半,已可自行翻身。于是续服前药而尽其剂,及夜半,独自下床登厕矣。然步履蹒跚,时欲以手扶物。翌日又服一剂,即恢复正常。直至1989年以它病逝世,生前未见任何脑震荡后遗症。
按:此案眩晕甚而无呕吐,《诊暇录稿》之案,则为呕吐剧烈,神识不清。该书原刊于1927年,以后未见再版,渐成凤毛麟角矣。今照录原文,以资读者印证:
“粤东范君之女,年五龄。自楼窗跌仆下坠,狂妄躁语。与饮饮吐,得食食吐。不能辨识父母,目不交睫。或云肝阳挟痰,或谓温邪痰滞。历五日夜,医药罔效。后经其友绍余往诊,切其脉错乱无定。外既不伤于风寒,内亦无病于痰滞,筋骨肌肉,亦无重伤,实以身躯颠倒重震,浊气反上,清气下陷,姑宗镇胃降浊法治之。独味煅代赭石五两,煎汤三大碗,每隔十分钟用小匙饮五、六匙。饮未及半,神识大清,呕吐亦止,啜粥一盂,安卧而瘥。”
夫代赭石一物,《医学衷中参西录》谓“其质重坠,又善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结,用之得当,能建奇效。”观此两案,可知其于“脑震荡”、脑挫伤症之眩晕、呕吐卓具殊效,无疑是治疗脑震荡、脑挫伤之首选特效中药。此症之病机,曹氏谓为“浊气在上、清气在下”,而治疗大法取“镇胃降浊”,与通常所用之平肝潜阳、化痰熄风之法不同,迥出意表,可谓匠心独运,实为脑震荡脑挫伤病机之研究开一门径。
《续名医类案》载“许宣治一儿,十岁,从戏台倒跌而下,呕吐苦水,以盆盛之,绿如菜汁。许曰:此胆倒也,胆汁倾尽则死。方为温胆汤加枣仁、代赭石正其胆腑,名为正胆汤,一服吐止。昔曾见此证,不知其治,遂不救。”此案标新立异,名曰“胆倒”,方以温胆为主。然若不加代赭,必无是效,是以此方所得力者,仍属代赭也。设单用代赭一味,不合温胆枣仁,效亦可期,而“胆倒”之论却含深意,盖人体受震之后,清阳下陷,浊阴上潜,胆中浊气循经上达巅顶则眩晕,横逆胃腑则呕恶。治疗后清升浊降,胆气敛藏则诸证自已。此症胆胃同病,用代赭一物而两利之,因而速效。是故岐黄家不当固步自封于套方疲药,自当开拓进取,而求验方达药也。
又按:古人治病每以小方,简药重投,取其纯而力专也,故取效既宏且速。《旧唐书》第一百九十一卷载:“唐初许胤宗谓:‘夫病之于药,有正相当者,惟须单用一味,直攻彼病,药力既纯,病即立愈。今人不能别脉,莫识病源,以情臆度,多安药味。譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也。如此疗疾,不亦疏乎?!”许氏乃唐初名医,言虽寥寥,意则至深。余三复斯语,铭诸座右。
镇肝熄风法治愈脑挫伤
某商店黄姓女经理,年刚四旬。1988年3月21日,不慎于十级扶梯之上坠下水泥地,后脑着于地上,当即昏迷不醒,急送附近一区级医院抢救。翌日转送某市级医院会诊,诊断为“顶骨骨折,右颞、左额脑挫伤。”昏迷十七天后神识始清,共住院四十日,因病情好转而出院。返家后依然眩晕难支,仅能于室中扶物缓行,动作蹒跚迟钝,稍稍加快则泛恶不止,甚则呕吐。纳谷不振,二便尚调。目糊不清,视一物每见二、三重影;嗅觉丧失,但无鼻炎病史。生活起居,时刻需由家人看护扶持。至6月16日邀余诊视。诊得脉滑舌干,余症一如上述。先以代赭石100g 水煎当茶饮,泛恶即止。复诊苔薄白,脉见上盛下虚之象,即以《医学衷中参西录》之镇肝熄风汤加减,以育阴潜阳,平肝熄风。方为:
代赭石30g 生龙牡各30g 淮牛膝15g 炙龟板15g 川楝子9g 炒白芍9g 元参9g 天冬9g 生麦芽9g 茵陈9g 炙甘草2g 合欢皮15g 天麻6g
服药一周,胃纳大开,嗅觉复常,仍以此方加减续进。服至二十帖,行动恢复正常,能自行乘车前来门诊。先后共服近百剂,病得痊愈。以后恢复工作,生活起居一如常人,亦无头痛眩晕,记忆减退等后遗症状。
按:头为诸阳之会,脑为元神之府。人身健康时,体内阴平阳秘,气血调畅。人体之阴阳气血升降有度,运行有序,协调均衡,则头脑清宁而灵敏觉知。一旦头颅为外力冲击,则巅中气血混杂,阴阳淆乱,清气不升,浊邪上干。阴火随冲气乘机潜位,肝阳胆气由是亢逆,逆扰于上则目眩头晕,化风走于四末则振掉而不利于行,犯胃则呕恶,旁及五官则耳、目、口、鼻、舌为之失灵。《内经》曰:“阴在内,阳之守也。”阳既化风逆上,阴阳失于维系,则真阴失固。且肝阳下吸肾阴,则阴伤更甚矣。故其治疗之法首须潜阳降逆。然真阴既伤,倘不滋填根本,欲潜其阳而阳终不潜,欲降其逆而逆必难降,是故涵育真阴,又当辅行。
据于此理,则治疗之方当以“镇肝熄风汤”最为合宜。此方虽为中风(脑充血)症而设,而其病机却与此证极为相似。如张锡纯于方后自注此方之适应机制云:“盖肝为木脏,木火炽盛,亦自有风,此因肝木失和风自肝起。又加以肺气不降,肾气不摄,冲气胃气又复上逆,于斯,脏腑之气化皆上升太过,而血之上注于脑者,亦因之太过,致充塞其血管而累及神经。”至其用药原理,是以方中重用赭石以降胃降冲,牛膝以引血下行,此为治标之主药。而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟板、白芍以填熄肝风,玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。余于原方中加天麻以止眩晕,合欢皮以安其神。药病相当,效验彰著。
镇肝涤痰疗癫狂
余年弱冠,素好游泳。1966年年方二十又四,入秋参加横渡浦江训练活动,第二次已是8月秋高时节,虽未见北风怒号,然阵阵凉意袭人肌肤,仅穿游泳裤由此岸乘舢板至对岸,已是几个寒颤,入水更冷,惟有自知。及至次日即觉头重、胸闷、乏力、低热、恶心泛漾、纳谷不馨。先请西医诊治,测得体温37.4℃,经检查仅得“肝肋下触及”体征,并无其他。因彼时肝炎肆虐,医家诊病时每虑及此,似已成为定例,于是以“低热、肝大”两端,疑为肝病。但以后数年问化验肝功能将近二十次之多,全属正常,可见查无实据。当时因服西药无效,改就中医诊治。适中医痔科青年大夫林医师顶替内科门诊。
林医师谦虚好学,待人和气,诊后谓余曰:这是感冒。予辛温解表药两剂,服后大效,但未痊愈。自觉为寒湿袭表而未敢肯定,故欲在上方中加入芳香化湿之品,因初识医理,而未敢造次。复诊时,林医师已因故停诊。由内科唯一之女中医诊治,彼云西医既断为肝病,当用疏肝理气法。投柴胡疏肝汤加诸行气之品,服一剂即觉胸背胁腹疼痛,询之女医,谓除此之外并无他法可施。断续诊治数次后,病情迅速加重,已至胸腹痛不可忍,腹中及右胁下有气块如拳大,常沿脐上向左胁下滚动,夜间气撑更甚,几不能入睡。白昼则精神困顿,昏昏欲寐,仅能勉强自主,神识则似明似昧。食欲全无,为维持生命计,每餐强食半两许。舌苔薄黄微腻,两手脉均呈双弦,即每手有两道弦细挺劲之脉呈形于指下。于是外出求医,凡沪上及江浙邻近之地,有缘名流率皆造访,而终归“千方易得,一效难求。”在心灰意冷,束手待毙之时,幸得药店职工张孝顺同志发慈悲怜悯之心,介绍余就诊于孟河世医巢念祖先生。巢先生德高望重,名贯乡里,医术高超,技追华扁。虑余病重体衰,不胜路途跋涉之劳,特为余通函论病,悬拟处方。先生脉案至简,仅于第一方上书“顽痰扰包络”一句,其方为:
女贞子12g 百合12g 青礞石30g 珍珠母30g 龙齿12g 胆星9g 郁金9g 九节菖9g 炙远志9g 天竺黄9g 鲜竹沥1支(冲)夜交藤15g 合欢花9g
乍看此方似与余当时之病情风马牛不相及,然深入分析之,便知此方有出神入化之妙,不仅方意周匝,而且辨证奇特而精确。
盖余之病原属感受寒湿,失于表解,腠理闭塞,邪留不去。误用疏肝行气之药,而余体质原本肝肾不足,且素多抑郁,香燥行气则愈伤肝肾之阴,引动久抑之气火,则心肝之热骤炽,而郁抑之气勃然横逆矣。心肝热则灼津为痰而神识昏愦,气机逆则克犯脾土而成瘕聚。虽自觉症状之中以腹中气块撑动最为主要,而其治法,必以清心化痰、柔肝开涤为要务。盖肝木得养则气逆自敛,心君宁谧而神识清泰。故不治其气而气自宁,不清其火而火自静。神哉乎,宜其药到而病去如归也。痰热消、肝木平、心火降、肾水升,一身之气机协调畅达,何虑气块瘕聚之不愈哉!故全方侧重于清除心肝两经之痰热,兼以开窍安神。
世谓中医理论之“活的灵魂”乃“辨证论治,”观此案治法益信而有征。然此等方法似不见于轩岐古籍,惟于晚清医书中偶可窥其端倪。此病之诊治亦见巢老先生功力深厚非同一般。巢先生于女贞子、百合两昧之选用,亦极精到。盖余肝肾阴伤而心经内热,始由外感而涉及神明,故宜育阴清热养心安神,仿《金匮》百合地黄汤意为最合拍,而余肝肾虽亏而脾胃受戕,加之痰浊内恋不可更用地黄之滋腻,而先生用善于育肾阴、清虚热之女贞子以代地黄,虽平常一药之易,“而非老手不办也。”余病至此,服任何中西药均有明显药物反应,而服巢先生之方却全无不适,但初亦不见其效,坚持服用,于无形中诸症渐消。及服至七十余剂,神识顿然慧爽,犹如风卷残云,诸证尽消。服及百剂以资巩固,又得枯木逢春之喜矣,自此安然病愈。惜“世有良才天不永”先生已早归道山。先生之重恩大德余深铭肺腑而未敢一日忘怀也。
其时也,精神分裂症之患者甚多,求治者接踵而治之不易得效。一日余偶触灵机,悟及巢老先生所用之方,正可移治此病,恰合中医“异病同治”之旨。余将此方推敲再三,略事化裁,定为一方,以治心肝热郁痰凝之癫狂病证,名为“镇肝涤痰汤”,方附于下:
附:镇肝涤痰汤方
礞石30g 珍珠母30g 龙齿12g 胆星9g 郁金9g 石菖蒲6g 炙远志9g 天竺黄9g 鲜竹沥1支(冲)
记忆口诀:
镇肝涤痰礞珠龙,星金菖远沥竹黄。
上述九味乃是基本方,尚须随症加减,方显良效。
近时癫狂症患者虽病因病机各有不同,然心肝痰热炽盛乃最为主要之类型。是以频年以来,余用此方治愈甚多,例如:庄老太,五十四岁。某内衣厂工人。因受严重精神刺激,于1970年初患精神分裂症。在某精防院住院两月,尚未好转。平日神情痴呆,多疑善怒,喃喃自语,喋喋不休,稍不遂心,则哭闹叫嚷。发剧之时,屡欲投河自尽,幸被邻居拦截。夜间须服四种安眠药,始睡三、四小时,少服一种,即难入睡。自诉头脑眩胀而致昏愦不清,耳鸣心慌,胸中烦扰,胃脘胀满,嗳气时作。出院后在劳保医院服药数十帖,未见效验。历观前方,非祛风通络之剂,即甘麦大枣汤加味。诊其脉则沉郁而弱,察其苔则薄且腻。余意为肝火挟痰上扰心包,以致神明失守不能自持而成斯症。遂投镇肝涤痰汤以潜镇化痰、开窍安神。以青礞石、天竺黄、郁金、竹沥、菖蒲、远志、磁石、珍珠母、龙齿、胆星等出入加减。先后十九诊服药九十帖,诸症均除。从服中药二十帖起停服西药,夜寐亦安。愈后停药观察数月,一切正常,脘胀亦愈。复工上班二年余,直至退休后又年余,病亦未发。后遭邻居频频辱骂,而致旧疾复作。狂暴躁越,数人莫制。立即一次诱服礞石滚痰丸30g,药后半小时即沉沉而睡。六小时后,连续登厕,泄泻稀便多次,于是狂躁之态全消。再予上述类似方药,服二十剂病若失,继则以养阴消痰之方善后。至今二十五载,年过八旬,康健如常人。
此症乃长期忿郁而成,加之年高之体,脾肾已衰,木邪冲旺,正气莫制。近贤云:“肝木横逆则痰热蕴结,心阳独炽乃燥火易升。”痰浊随风火上冲心包,神明为之震憾,故诸症作矣。此非脏躁之比,故养心安神之甘麦大枣汤用之不效。此例病情,全是一派心肝二经痰热壅塞、气火逆上之象,故投镇肝涤痰清心安神之方,竟收全功。
或问:既是心肝痰热,何以脉不弦劲弦滑而反沉弱?此乃痰浊阻塞气道,脉气不畅而然。清代许松如《诊余脞谈》曾谓弱脉多火,不可全以为虚。从治疗效果亦可反证:此种认识切合病机。癫狂一症,多由情志郁结、气郁不舒,心肝痰火扰乱神明而成。虽属难治之病,若能审察精详,投剂得当,亦多能愈。
又如余于一九七四年间治一壮岁之病人,患病五年,数萌自杀之念,均获救而幸免于死。于上海、苏州等地治疗,中西医药、针灸、电疗,终鲜克效。究其症候,除癫狂见症之外,整日注目于眼前之黑点,目光到处,无论墙壁、器物、地面、天空,凡有黑点者,必立即定睛细视。若无人干涉,可终日视而不倦。入夜惧怕灯火,见光则眼皮刺痛,目珠中似有火出,甚至灯下不能合目,合则目胞瞬动异常。余投镇肝涤痰汤,用豁痰平肝、解郁清火之药治之,神识渐清,然目视黑点及羞明畏光两症终不见好。前人谓“五脏之火,惟肝最横。”苦泄甘寒均不能应,当用灵动咸寒之品,庶可得效。遂以羚羊角粉每日一支(0.3g),于服汤药时吞服之,经二十余日,两症渐除。
癫狂症中,除心肝痰热外,尚有其他证型,略举两例,以供参证:
曾治一青年,在马鞍山工作,因失恋而致狂暴异常。其戚领护来沪,途中狂不可遏。此乃气机暴郁而然,用柴胡疏肝散合四磨饮子法,不数剂获安。至今二十余年,未见复发。
1995年又诊一青年汽车司机,因与领导不合,遂郁而成病。就诊时反复申述头痛、头胀,此外并无他疾,言语重迭噜苏,见人辄点头微笑,脉弦而不畅。是属肝经气机不舒所致,治法当先“木郁达之”,而随之以消痰清火。投柴胡加龙骨牡蛎汤增损化裁,两阅月而证平。随后恢复驾车,至今安然。
中风偏枯治法刍议
古称风、痨、臌、膈为四大难症,而中风居其首焉。可见中风一病自古以来即难治疗,历代医家无不究心于斯症。唐宋以前,每以“内虚邪中”立论,多主外风学说,及至金元,则内风之论出而医家多宗之。其问刘河问主“心火暴盛,”李东垣倡“正气自虚”,朱丹溪持“湿痰生热”。而明·张景岳又作“非风”之说,以内虚积损立论,而明·李中梓,则将卒中分为闭、脱二证。
时至清代,温病大家叶天士经过深入之理论研究及长期临床观察,阐明中风之病因病机为“精血耗损,水不涵木”而致“肝阳偏亢,内风时起。”并创用“滋液熄风,补阴潜阳”治法,开养阴柔肝、清热熄风以治本病之先河。
中风患者经治疗后病势渐衰,正气稍复,危象已解而后遗肢体不遂,舌强语蹇,筋脉拘急或弛纵不收等症者,看似渐趋向愈,实则渐成顽疾。当此之时,务宜不失时机,速投对证恰当之药,则多能缓缓康复,若仍失治、误治,则难免抱疾终生,病愈无日矣。是故医家于斯时之决策,对患者之预后,至关重要,治疗之或成或败全系于斯。
中风偏瘫之治疗法则,历代名贤各有独到之见解心得,且经千百年之实践总结,已积累许多宝贵经验。其中余深契于胡念庵与叶天士两位昔贤之说。胡念庵在《医家心法》评语中曰:“其大要和其阴阳,调其气血,或有兼证,随所现而治之,或温,或清,或补,或散,以无失其宜为贵。”而清代温病大家叶天士则以“益气血、清痰火、通经络”为大法。胡叶二贤之论,认识相近,议论平允,可为治疗斯症之准绳。
世传高效验方,以《医学衷中参西录》之镇肝熄风汤及《医林改错》之补阳还五汤最为著名。前者用治阴虚阳亢,气逆火升之证,于此姑置不论。
清代王清任著《医林改错》,专主气虚血瘀立说,立补阳还五汤以治偏枯。此方一出后世医家靡不乐从。殊不知偏瘫一症之病因病机常常错综复杂,固不可用一方统治偏瘫之病。仍宜辨证求因,审因论治。再就补阳还五汤本身而论,方中黄芪用量特重,黄芪有补气升阳之功。而内虚暗风之人,多由肝阳肝火为其主因,又常兼肝肾亏损,或有痰热内恋。若营卫空疏者,易兼外风袭人。虽中风以后,多数患者阳升火逆之势渐减,但一经引动则死灰易于复燃。所虑黄芪大剂服用,其温燥之性易伤肝肾之阴。其补气而兼升阳之能,易助肝阳亢逆之势,或致木火升腾。其气盛而不疏易使痰热阻滞。故补阳还五汤并不适用所有中风后遗症病人。此方之适应证候惟以气虚为主而稍兼血络瘀阻者。
若气虚而兼痰热,宜佐消痰清热;气虚而火盛,宜参降火泄热;惟气虚而兼肝肾亏损者,不可早投滋腻血药,盖卒仆大势虽衰,而五脏六腑,经络隧道,阴阳气血及四肢百骸之功能,尚在复苏之初,其力甚微,而于气虚之人尤然。若滋腻浪投,则扼其生生之气,难免不致夭伤也。必待元气渐充,中土消导运化之力已能胜任,始可渐渐加入。若其证不以气虚为主,而是肝肾亏损,或肝阳上亢,或痰热内恋等证型者,则不在此例。
余于临证问,细察病者之脉证,气虚者委实不少,而血虚,阴虚,确有所逊,是以知王清任之偏重补气立论,自有临床依据。然气虚之中偏于中气虚而兼痰滞热郁者居多,故明代孙文垣于其医案中屡用六君子汤或四君子汤加减化裁,而竞全功。
基于上述认识,余自制偏枯健全汤,以治中风偏瘫中气虚而兼痰热、风邪阻络者,方中重用党参以建中气而健脾胃,脾胃健运则痰浊易化。茯苓、橘红、胆星、竹沥以化痰通络。远志、菖蒲开心气之凝而出音声。秦艽、防风祛经络之风而达四肢。钩藤专清厥阴风木,潜其阳气。红花独理血液之滞,助熄风邪。甘草调和诸药。方中诸药均有职司,惟有石斛一味,似属多余。尤在泾曰:“类中风者,风自内生,肝脏之厥气也。肝之生气暴而病速,肝气既厥,诸气从之。诸液又从之。诸气化火,诸液化痰,辐凑上焦,流涩经络,如风雨之骤至,如潮汐之骤涌不可当也。”尤氏明确指出此证生于肝气暴厥,气升火逆,聚液成痰,阻滞经络隧道之间。液既凝而为痰,其液必伤,脏腑经络自然燥涩。津液能渗灌诸窍及关节,具滑利濡润之功,气血乏津液之润滑,必碍于运行。若津液不充,欲其肢体之速愈实为不能。又津液参与人体精液及
血液之化生,精血枯涸,欲其丰腴肌体并使运动自如者,亦不可思议!是以方中必加养阴生津之品。然患者元气衰颓,脾胃不健,而投以滋腻,易致药伤。惟石斛凛清虚纯洁之质,无有此弊。且胃为津液之海,胃津足则五脏六腑皆得其灌溉流益。又肾为水脏而主精,肾精充则生生之机运行不息。石斛入胃生津,入肾滋液,无有过其右者,故独选石斛入于方中。
至于秦艽、防风两味祛风之品似属不轻,真中风为外风乘虚袭入机体,固当祛风之法。而类中风为风自内生,多为肝肾阴亏,厥阳化风,治当涵育滋填,潜镇摄纳,何得亦用风药?徐灵胎曰:“凡古圣定病之名,必指其实。名曰中风则其为病属风可知。既为风病,则主病之方必以治风为本,故仲景候氏黑散、风引汤、防己地黄汤及唐人大小续命汤,皆多风药而因证增减。盖以风人经络,则内风与外风相煽,以致痰火一时壅塞,惟宜先驱其风,续清痰火。而后调其气血,则经脉可以渐通。”徐氏之法为分段治疗,层次分明可师可法。而余则将祛风、消痰、清热、益气之品杂于一方,以求简易。
附:偏枯健全汤方
党参9～24g 茯苓9g 橘红6g 胆南星4～9g 炙远志6～9g 石菖蒲3～6g 钩藤15～30g 秦艽9～15g 石斛9～15g 防风6～9g 红花3～4.5g 炙草1.5～3g 鲜竹沥l～2支(冲服)
记忆口诀:偏枯健全汤,苓橘南星党,菖远钩艽斛,沥草红花防。
此方使用时,视患者之病状,随证加减之可也。
下附验案两则以就正于读者诸君。
例一 金某,男,退休工人。夙有高血压病,于1971年11月突然中风,送至某区中心医院抢救,继发呕血,屡经救治,始脱危险。历四阅月,方得出院。后邀余诊治,诊见半身不遂,上下肢痉挛强直,稍稍活动关节,则剧痛不可忍,言语蹇涩不清,自觉头脑胀热。脉涩滞,舌淡红,苔则厚腻。显然类中风后遗症。中风之治法已如上述,丹溪主乎痰,河间主乎热,东垣主虚,而王清任则主气虚血瘀。就金某脉症而论,良由肝阳素亢,内风暗动,痰湿中阻,络道痹窒,致左右两半身之气血运行违其常度而然。当先行化痰祛风,用胆星、半夏、贝母、茯苓、竹沥、橘红、秦艽、防风、地龙、乌梢蛇等出入为方,送服大活络丸。服至1972年春,渐渐言语清朗,患侧手脚亦稍能活动,可由家人扶掖之而踯躅于室内,至初夏,则可策杖缓行,慢步于街头巷尾矣虽左手痉挛之状未易全除,而精神饮食均觉健旺。
例二 上海某手表厂干部王某,宿有高血压病史,1984年年届半百,春间于无锡出差突患脑溢血,经无锡市第一人民医院抢救脱险,后遗言语蹇涩及半身不遂。返沪后邀余诊视。患者身材不高而形躯敦实,见证右侧手足不能运动,有轻微抽掣疼痛,关节弛缓而不强直,足部内翻。面红色赤,言语不甚清晰,二便自调,胃纳正常。脉小滑,舌质淡红,舌苔薄白。据上述脉证分析,此证属肝阳挟痰上亢,乘春令木气生发之势,阳升过极而致卒中。经治后虽血止神清,危象已除,然元气暗损,经络空疏,痰瘀乘机流入,胶滞不解,致使隧道瘀塞,气血难以运行,遂成偏枯之象。治拟益气、化痰、通络法。内服方以“偏枯健全汤”为主方:
党参24g 茯苓9g 橘红6g 胆星9g 炙远志9g 石菖蒲9g 钩藤30g (后入)秦艽15g 石斛15g 红花3g 鲜竹沥1支(冲入)炙草3g
上药每日服一帖,每隔七日复诊一次,以察脉证之变化,病情之进退而调整用药,同时给予针刺。取穴以通调血脉、活利关节、平衡阴阳气血为主旨。上肢所用主穴:肩髑、曲池、合谷、阳池。
下肢所用主穴:环跳、居髂、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、丘墟、解溪。
另取廉泉,一穴二针。进针1.5～2寸深,以利其言语。
针药并进。两周后可在室内缓行,言语较清,两月后已可自理生活,上街散步;四个月后上班复工,直至退休。至今十有余年矣,一向健康安适。
关于此病调理之法,老中医夏宇仁先生,生前为余之忘年交也。曾对余曰:其友周某之母,年五十余,中风半身不遂,治之病虽愈,而患肢酸麻乏力,恒不从心。每至秋冬之交,周亲去乡间采掘全棵枸杞数十株,洗净阴干,连根茎叶花子,一起碾末蜜丸,每日以开水送服数克,如此终年不断,服年余后,肢麻乏力、关节酸软之象均失。服三、四年精神倍壮,服之十余年,已在古稀之外,却如五、六十岁之人,可谓得其功效矣。
口眼?斜仗“圣愈”
口眼?斜之症,属风邪中络范畴。昔贤不乏精辟论述,如石顽曰:“风淫则血液衰耗,无以荣筋,故筋脉拘急,口目为僻。”石顽又曰:“《灵枢》云:‘足阳明之筋病,颊筋有寒则急,引颊移口。有热则筋弛纵,缓不胜收,故僻。’按左寒右热,则左急而右缓。右寒左热,则右急而左缓。盖左中寒则逼热于右,右中寒则逼热于左,阳气不得宣行故也。又《金匮》云:‘极寒伤经,极热伤络,则知经受寒而急,则络必热而缓。即《素问》大筋软短,小筋弛长之谓也。”、“至于用药,宜润燥则风自息,古法用大秦艽汤,今改用十全大补尤妥。”
石顽论?僻之病因病机,引经据典,颇具至理。左右寒热,及寒伤经、热伤络,经受寒而急则络必热而缓等诸说,发遑古义,融会新知。用十全大补汤润燥熄风,亦别具慧眼,远胜一味祛风通络、活血化瘀之法。盖此病虽可由寒热等邪引发,而其致病之因,多由气血亏损,经络空疏,肝风痰浊乘虚袭人络中。故纯用祛风辛燥固非,一味温补亦未为善法。当以调养气血之中,结合化痰通络、清肝熄风,始为完备。余凡遇此症,每以圣愈汤加味而获效,故制为“圣愈正容汤”方。凡服此方者,愈期多在三至四周之间,愈后绝无后遗症状。
干部易某,于1973年秋间,偶觉左颊牵掣,自恃素体强健.未予介意。一周后,口眼歪向右边。始求治焉。其闻某理发师有祖传薄贴法,功效甚著,遂往求治。该师将药粉约如黄豆大许,敷左耳前听宫穴空处,以橡皮膏盖贴之。三日一换,前一、二次确见显效,继则疲沓矣。复求治于余及夏宇仁先生,余与先生共商之。察其面色青黄不泽。脉来弦细,两尺无力。知为肝肾不足,气血内亏,血虚风动,痰涎乘而凝聚,遂致经络受阻而成斯症。治拟圣愈汤加减,参入化痰、平肝、祛风通络之品。方为:
党参12g 黄芪12g 熟地12g 白芍9g 当归9g 鲜竹沥30g (冲) 钩藤12g (后下)橘红4.5g 黑芝麻15g 僵蚕4.5g
上方加减服约二十剂,膏药仍贴之,历时一月而平复如初。更以前方十倍其量,蜜水泛丸,每日服二次,每次10g,以资巩固。愈后至今病未复发。
与易某同时发病者,有某百货店之营业员,新婚翌晨即口眼?斜,随易某同往薄贴,信彼不可服药针灸之言,坚持不服药、不针灸之戒,虽屡劝之而不肯听,遂成痼疾,至今不复能愈,惜哉!薄贴一法,用治实证确有良效,凡贴而不愈或有效而不彻底者,即应针药并进,慎毋讳疾忌医而自遗祸殃也。
附:圣愈正容汤方
生黄芪24g 党参15g 熟地12g 当归9g 炒白芍9g 川芎3g 防风9g 秦艽9g 鲜竹沥1支(冲) 钩藤15g (后入) 红花1.5g 甘草1.5g
记忆口诀:正容汤从圣愈裁,艽防花草钩沥栽。
此方益气养血,疏风化痰。若因肝阳上亢者则宜平肝潜阳,熄风镇静。如缘其他原因致病者,仍须对证施治。即使确为本方证候,亦须据其脉证,随证加减。岳武穆论兵法曰“运用之妙,存乎一心。”医家兵家,其理一焉。
历节风痛误药辨治
岳父业于金融。七十年代初年方半百,奉命支援外地建设。由于环境简陋,寒湿易侵,渐觉关节疼痛,游走不定。当地所用,尽祛风辛燥之剂。病益笃,来沪调治,始得好转,又急于因公返回。余特书“简述”一文,以供当地医家参考,惜全未采用,及至四肢关节肿胀强直,行动惟艰,始退休回沪,虽勉力调治,终觉良机已失,心长而力短矣。今将当日原文录下,以志其事。
岳父年逾花甲,形体瘦瘠,早岁辛苦劳碌,调养失宜。是以赢弱之质,时患肢节疼痛,劳伤内损固有之,风寒外入亦有之,因病小而忽诸。久而不治,厥疾乃甚。浸至二年前春夏之交,一身肢节尽疼,痛如虎咬,手指关节既肿且大。饮食起居,艰于自理,是为历节风痛也,西医断为类风湿性关节炎。久经中西医迭治,汤丸并进,而又举凡针灸、导引、按摩、运动之法,靡不施行,终鲜效机。及至盛夏,病不少减,行动困惫,肌肉尽削。暑本湿热之气,常人受之,犹汗流不辍,而岳父滴汗不淌,浑身不适,难可名状。
因思风邪闭于腠理,不开鬼门,病何以祛?遂投《金匮》乌头汤(乌头、麻黄、芍药、甘草、黄芪、白蜜),汗仍不露。方中加入桂枝,助麻黄以迫汗,各用3g 亦不知,渐次递加至麻黄12g、桂枝9g,始得通身津润,病势由是而顿挫。却见肌肤亢热,夜剧昼轻,脉弦而细,乃是阴伤血燥之征。频进养血祛风,虚热除而痹痛不瘥,节肿不消。旋因公返回外地,在彼所服近百剂,率皆独活防风灵仙秦艽之属,一派祛风辛燥之品。虽稍益参术,总是杯水车薪。嗣即膺胸大痛,俯仰维艰。石顽云:“上虚而痛者,心脾伤也。”得无为此说法乎?彼医以葡萄糖静脉滴注,持续旬余始趋安可。继而仍服益气祛风之剂,痹痛稍减,但心悸怔忡、足跟疼痛不可着地之病生。赢瘦少气,纳谷不馨。越数月回沪,视脉弦大挺劲,察舌胖大淡嫩,苔薄腻而略干。窃思病逾年半有奇,今已伤及先天,纵观症情脉舌,显然肝肾亏损,此张景岳论之详矣。更参孙一奎《生生子医案》治法,拟方子服:
党参12g 熟地12g 枸杞子30g 炙龟板12g 鹿角胶9g 五加皮6g 苍耳子6g 黄柏4.5g 生苡仁12g 淮牛膝12g 杜红花3g
以地杞龟鹿滋肾而扶本。党参益气而助之;加皮苍膝强筋骨而祛风;黄柏苡仁清消肢节之肿;红花一味通利血脉之痹。以此加减,药未兼旬,而病愈强半。复因公务紧要,返回办事,徒步跋涉数十里,足踵居然不痛。事竟返沪,照服前方,至今尽三十余剂,痹痛又减,除十指小关节晨起略有肿胀外,余处皆舒。胃纳也开,心悸亦宁。舌象虽未复常,而六脉逐现柔和。此先天之真元渐充,后天之胃气来复,是佳兆也明矣。倘能不违前方之意,不离前方之法,随症情而略加增损,则沉疴除去之日,可克期而待也。
按:岳父之病,以彼医固执己见,用药始终不离羌独灵仙,而“沉疴除去之日”终未来到。服药愈多,病势愈甚。患难症而遇不学无术却又刚愎自用之辈,不亦悲夫!罗谦甫《卫生宝鉴》有句云:“活人之道将与相,一旦在己权非轻。”古人又云:“不为良相,宁为良医。”是以医虽小道,而重任独肩,尤其患者危急之际,医操生杀之权,故临证之时切切不可师心自用也。余不敏,时时识此以为鉴戒,不敢放任自流。
甲亢效方当归六黄汤
甲状腺机能亢进一症,为现代西医病名,中医归入“瘿病”范畴。典型症状可见甲状腺肿大、突眼症、心律加速,有时可见心律失常,多食易饥,部分患者大便次数增多,但常挟不消化食物,易消瘦及营养不良:中医对此症之认识,为多与气郁痰结有关。疾病初起,证多属实,每见心肝火炽症状。如头痛、眩晕、心烦易怒,目涩口干、失眠多梦。后期证多属虚,而虚中挟实。以阴虚内热症状为多见,如两颊潮红,心悸盗汗、五心烦热,健忘失眠,形体消瘦,舌红苔净,脉形细数等。
至其治法,心肝火炽者当清泄郁火;肝肾阴虚者宜滋肾养肝;阴虚内热者则养阴清热;痰气郁结者参以化痰散结。依据患者之病证,随证施治。余于临证之中,恒见患者肝肾精血亏虚、心肝郁热与痰气凝滞等证每多挟杂并见,且又相因为病。尚兼有脾肺气虚之象。于症状则多见疲倦乏力及自汗频频。对于此类患者,祝谌予先生用当归六黄汤加味治疗,颇为合宜。
祝谌予先生曰:“此方为我在临床治疗甲亢之首选方剂,口干、自汗、肌肉痉挛时加生牡蛎、木瓜、五味子;手颤甚用白头翁;甲状腺肿大加橘核、荔枝核、夏枯草。”余用先生此法治疗数例,均获良效,今录一例于下。
友人徐君之侄女,昔年在沪业个体服装,后赴阿根廷经营饭店,亦甚顺利。但乍到异国他乡,人地生疏,语言不通,于斯创业,辛苦倍尝。加之急躁郁闷,日以为常。两年后渐觉乏力、短气、汗出、心悸。彼国医院诊断“甲亢”,建议终身服药。于是返沪求治,以冀痊愈。途中病发甚重,甫下飞机舷梯,即晕厥于地。家属送至某医院,诊断与境外一致:“甲状腺机能亢进症。”住院一月,病情得以控制,后即出院。彼昔年在沪时,常患肠胃不和,每每由余调治。故出院伊始,即向余问药。时在1993年12月27日也。
当时所见主症为乏力特甚,汗出极多。稍稍行动则疲惫不支,而汗冒如珠。兼见胸闷、烦躁、口干、头痛、纳食不振、夜寐欠安、前额胀疼、两目不适、面目虚浮、持物手颤、眩晕泛恶、两耳蝉鸣,情绪稍有波动即心慌心跳。诊脉左小,右小滑,舌淡红,苔薄黄。据此脉证,是气血两亏于内,心肝痰火郁伏于中。治法宗祝谌予先生,用当归六黄汤化裁,以益气养血,软坚消痰清火为法,即书一方:
生黄芪24g 当归9g 炒白芍9g 黄柏9g 黄连3g 黄芩9g 生熟地各15g 生牡蛎30g 枸杞子9g 党参9g 麦门冬9g 瓜蒌仁9g 五味子3g 海藻9g 昆布9g
以上方为基础,用药随证加减。曾用之药有:白头翁、枣仁、夜交藤、石决明、甘菊花、白蒺藜、桑叶、茯苓、远志、牛膝、火麻仁、生晒参、淮山药等。至来年三月中旬,服药七十帖,病体渐愈,症状相继消失,化验基本正常。未久返回阿根廷,二年后曾来电相告:健康一如畴昔。
小柴胡汤愈肺痨
风痨臌膈素称四大难症,其中肺痨由瘵虫传染而成,于人类健康危害尤烈,因而历代医家无不潜心钻研,究其治法,虽各有所得,而终乏出类拔萃之方。考前贤之治疗方药中,《医学心悟》之“月华丸”滋柔清润、补虚抗痨,为治肺痨之良方。其方养阴、清肝、化瘀、杀虫,用意周匝,药简而精,颇切实用。然全方偏重养阴,治病之力尚嫌不足。至若瘵虫始嚣,邪气方张、咳嗽剧作、失血频频,骨蒸如潮、盗汗淋漓、遗精无度、气促嘘吸之时,斯方犹觉鞭长莫及,尚难左右逢原。
近贤唐容川别出心裁,倡议以小柴胡汤治肺痨咳嗽。盖虚痨之病见症虽多,而咳嗽为其最为突出之主症。故治虚痨咳嗽之方,亦多能治虚痨本病。唐容川于《血证论》中曰:“夫虚痨咳嗽,原于火克金、水乘肺,而切究其故,则病皆在于胃。胃为水谷之海,化生津血。血不足则火旺;津不生则肺燥;水气不化,则饮邪上干。”又曰:“兹有一方可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤。”“盖小柴胡能通水津、散郁火、升清降浊、左宜右有,加减合法,则曲尽其妙。”
或曰:小柴胡汤乃治伤寒邪在少阳之主方,何以能治肺痨?对此唐氏有其极为精辟之见解,其于小柴胡汤下释曰:“人身之表,腠理实营卫之枢机;人身之里,三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦,外主腠理。论少阳之体,则为相火之气,根于胆腑。论少阳之用,则为清阳之气,寄在胃中。方以参、枣、甘草以培养其胃,则用黄芩、半夏降其浊火;柴胡、生姜升其清阳。是以其气和畅;则腠理、三焦罔不调治。”此即小柴胡汤能治人身内、外、妇、儿等各科许多疾病之机理,而肺痨之病岂能越此?其实肺痨之成,多由情志郁勃,肝郁既久,内热必盛,肝热肺火相因为病。热炽津伤,痰浊内生。病久之体,不仅易损津液,且能伤及脾肺气分。此方以参、草、姜、枣益气扶中、和胃致津。半夏、黄芩清热、消痰而降浊。柴胡合黄芩疏肝而散肺肝郁热。诸药之组合,深契肺痨之病机,故用治肺痨,别具手眼,独树一帜。
唐氏之论,发聋振聩,犹如严冬将过,春雷萌动。实为肺痨之治法,继程氏之后又开新宇。余据唐氏之论,以小柴胡汤治肺痨,但须辨证明确,化裁得宜,每获良效。今举二例为证。
例一 肺结核
某局金科长,六十三岁,男性。于1996年2月7日来诊。自诉疲乏无力,精神委靡、咳嗽无痰、有时吐红、呼吸不畅,盗汗频作,时发寒热、腰脊酸软已经数月。初起未予介意,自服解热、止咳、消炎等药,病情时轻时重,缠绵未已。经由铁道大学附属甘泉医院胸片检查,片示“右上肺斑片状影多处”诊断为“肺结核,部分为陈旧性,”并伴肺气肿。余诊其脉,左手小弦,右手浮大。舌体瘦小,略偏暗红,苔薄白。据其四诊,诊断为“肺肾阴亏。”治拟滋阴润肺,敛火清金,拟用百合固金汤加减:
太子参12g 百合9g 生熟地各9g 川贝母6g 桔梗3g 甘草3g 麦门冬9g 桑叶15g 炒白芍9g 炙百部9g 五味子1g 红枣30g
上方服用十七剂,自觉精神好转,盗汗不作,而余症如初。且午后三时许(即中医所谓“日晡”之时)必发低烧,两颊蒸热,夜间则干咳剧烈。偶有痰浊,多带血丝。视脉左弦,右弦细而软,舌苔如前。证属阴亏火炽、气虚痨热。经再三推敲,改拟小柴胡汤加味,方为:
党参24g 柴胡3g 甘草9g 姜半夏4.5g 黄芩9g 杏仁9g 炒白芍20g 天门冬9g 百部9g 生姜一片 大枣5枚
此方一药见效,共加减服用近百剂而诸症渐解。治疗期间因于胸痛咳甚时,曾加川贝母、丹参、桃仁、平地木;脾肺气虚明显时,酌加黄芪、苡仁;眩晕则加龙牡。其余诸药则随其脉症而变动不居。
此外,服小柴胡汤加减方五十剂后,适当辅以狼毒蛋内服,以加强杀虫之力。
至6月7日,自觉症状皆已消失,请在老年医院担任领导之亲戚为之复查,告以病灶消失。为巩固疗效,增强体质,又以首次之方随证加减,服五十余剂,滋养肺脾肾,固本扶正。药后精神益佳,神采奕奕,不耐静养而外出发挥余热矣。
诊后小记:此方疗效之佳,事实已经证明,而佳效的获得,固仗小柴胡汤之大力。然益入数品,亦非等闲之辈,皆为祛邪抗痨之猛将。天冬合百部,润肺燥、杀痨虫、止咳逆独具专长。《津门医粹》阐述古今人医师治肺痨经验云:“常用药为天冬、百部二味,谓《千金方》记载百部一味能治三十年久咳,且能杀虫。根据本草记载天冬亦能杀三虫去伏尸。”故其自制之肺活素亦以此二味为之主药。此外,就余经验所得,天门冬养阴退蒸及和络脉、止胸痛功效可靠而非虚语。芍药、甘草重用之可平肝解痉而治肺痨之顽固咳嗽,且能有效消除胸痛。惟白芍善泻木于土中,其性酸敛,因而不无克伐消削之嫌而虑其抑制中阳,凡痨病经久、中土受戕者用之宜慎。
狼毒蛋治肺痨方,余首先于70年代之《新中医》杂志报道,作者位于东北,故一次制作一月量(红壳蛋二十余枚)。上海地处长江流域,气温较高,因而稍稍变通其方法。上例治于春日,每次以狼毒10g 加水适量,烧煮一小时后加入洗净之红壳鸡蛋8枚,煮之蛋熟即离火,让蛋浸没于狼毒液中,过两小时后取蛋食第一枚,随即存入冰箱保藏,以后每日取食一枚,食时可用微波炉加热,或放碗中隔水蒸热。如在夏季天气炎热,宜于每日制作,当日服食。其法每日以狼毒3g,放于底窄之小锅内,加水煮就后浸泡4小时食用,每日一枚。余曾以此法治一刘姓女子,系食堂炊事员,年近40岁。因乏力、低热骨蒸,至区结防所检查,诊断为右上肺浸润型结核,嘱其须耐心服药数年,以观后效。余授以狼毒蛋方,服法如上。服用数日后低热骨蒸即消失,由是信心坚定,每日坚持服一枚,经治四个月,摄片复查则结核病灶全部钙化。愈后至今已十余年,向来康健无病,肺痨亦未复发,
又:狼毒为有毒之品,余曾以一片煮水饮服,旋即咽喉疼痛,咽后壁滤泡丛生,经多日始消。医书有以狼毒加水烧煮,上置蒸笼,内放红枣,蒸二小时后取枣晒干食用,每日10～15枚,其法似较每日煮蛋为简便。余曾试作而亲尝之,然食后即见明显泛恶及眩晕,虽经数小时可自行解除,但总是药物毒性反应,难免有损于患者之病体。而狼毒蛋则绝无不良反应,余亦曾尝试多次,蛋壳煮破者食之亦无妨。且曾饮服少量与蛋同煮之狼毒液汁,亦未见任何副反应。是否蛋白质对狼毒具有解毒功能,有待研究。鸡蛋以红壳者为优,红壳蛋壳厚而致密,滤毒功能当较白壳者更佳也。
例二 结核性胸膜炎
孙某,女,于43岁孟冬,渐见疲乏无力,右胸上部疼痛,进行性加重,下午潮热,两颧骨蒸,铁道大学附属甘泉医院摄片,诊断为“右侧中量胸腔积液”及“右上肺结核”。由区中心医院予以雷米封及利福平内服,三月后仍无明显好转。患者素信中医中药,因而同时要求服用中药。余诊其脉左弦,右小而不耐寻按,右寸细弱。舌质淡,苔薄白。症如上述。据此脉症,显属脾肺气虚、肝胆热蕴。木火刑金则咳,灼络则痛,入于阴分,内蒸骨髓则潮热。治法当清疏少阳之热,益气和中以培土生金,兼以杀虫抗痨、化痰止咳。同时开降肺气,以利水道。拟方以小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤加味:
黄芪30g 太子参20g 柴胡20g 炙草3g 姜半夏9g 象贝母20g 半枝莲30g 百部9g 葶苈子9g 鱼腥草20g 莱菔子9g 红枣20g 黄芩9g
以上方为基础增损出入,先后服药五十五帖,经原医院复查病灶消失,胸膜炎症吸收。其间曾用之药为:天冬、夏枯草、枳壳、白芍、丹参、地骨皮、橘络、猫爪草、南北沙参、鳖甲等品。当患者病愈过半后,兼服狼毒蛋,服法同于例一。
患者病愈后复经上海市第一人民医院肺科专家复审区医院历次所摄胸片,确系逐渐进步,未见病情反复,同意临床治愈。但右上肺肺尖部有一阴影,为慎重计,于一院又摄前突位片,片示:“两肺无活动性病变,心肺及横膈正常。”
按:以上两例,例一为肺结核病,治疗全过程纯用中药,患者仅配合服用少量保健营养品,未用任何西药治疗剂。例二则不然,服用中药同时兼服西药雷米封、利福平。但疗程较短,治疗较彻底,当是中西医药双重效果。初诊时医院要求患者住院治疗,为患者所拒绝。从诊断到治愈共五个月,服用中药在最后两个月内。且患者自始至终参加工作未经病休。从以上两例可见以小柴胡汤为主方治疗结核病,如能药证相应、投剂得当,必收彰著之效。
例二方以小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤,在全方有效控制结核性炎症基础上,取苈枣泻肺利水之功,以消残余胸水,药后收到预期效果。虽葶苈用量不重,而治疗之关键在于抑制与控制结核,不在逐水,且方中黄芪补气而利水,半枝莲、鱼腥草均具清热利水之功,诸药合投自有协同作用。且肺为娇脏,如葶苈用量过甚,亦易损伤肺中津气而影响病体康复。
虚劳咳嗽拯阴蠲
某局办公室曹主任内人黄氏,年方四旬而体弱多病。于1963年曾患右侧胸膜炎,历时数月方痊。继病肠结核,至今前疾未愈,后病又起。1970年初得十二指肠球溃,穿孔出血,经手术治疗始安,至1971年开春后,咳嗽不止,服药打针两月未已。左胸时痛,四肢懈怠,面黄肌瘦,纳食呆钝,卧病床褥,双眸无神。于4月5日迓余出诊,所见俱如上述。脉细软如丝,舌质淡白无华。显然久病虚赢,劳嗽之候也。法当培元以固本,佐止咳以治标。仿李士材拯阴理劳汤意,为疏一方:
党参9g 麦冬6g 五味子3g 黄芪6g 当归9g 炙草3g 炙紫菀9g 炙百部9g 阿胶3g (烊冲)冬虫夏草4.5g 陈皮4.5g
服三帖后,精神大振,胃纳渐开,已能起床行动。咳亦稀,痰已爽,遂以此方加减。症则或见右胁痞胀不适,或见掌心烦热,或见大便反硬,或见咳嗽昼稀夜甚。药则仍宗前方,而以川楝子、贝母、百合、白薇、蒌仁、菊化、杞子等增损出入,先后仅四诊,服药十六帖,诸恙竟解。一年后相遇,则形盛颊丰,大异畴昔。现已退休多年,前症终未复发也。
盖虚劳一证,乃诸虚劳损之简称。良由脏腑阴阳气血之亏损,机体真元虚弱而致。如高鼓峰《医家心法》曰:“阴虚、阳虚者,此虚为劳,即今所谓怯弱证也。”李士材《医宗必读》曰:“夫人之虚,不属于气,即属于血,五脏六腑岂能外焉。”据此,则虚劳之病无非是人身五脏六腑中气、血、阴、阳不足之病证。
昔贤视此症为人身之大患,历代医籍论述甚多。总而言之,此症之轻浅者不过阴阳气血之小有亏损,或失于平衡,补之调之即复本元。而此症之深重者,如五劳、七伤、六极之类其病已甚,治之非易。
上述黄氏一案,乃属普通型虚劳咳嗽病例,而其治法,虽总不离乎“虚则补之”之大法,而选方用药,亦宜细加抉择。患者人到中年而素体怯弱,消化道溃疡出血,肢软肌瘦,纳呆乏力,加之脉象细软如丝,舌质淡白无华,是脾虚气血亏损之见象。而胸痛咳嗽.曾有胸膜炎病史,是火烁金伤之象。患者肺脏受损于先,继则脾土衰颓土不生金,子失母养于后,则肺气益虚。此时肺中纵有余热.亦不过虚浮游弋之火,必用“土厚则火敛”之法,切忌苦寒直折之品。综观全案,乃脾气虚弱为本。肺虚咳嗽为标。治法当补益脾肺,金土相生,佐以润肺止咳。务使补而不壅,润而不腻,温而不燥,清而不伐。
至于选方,《十药神书》之方多用于复杂深重病证,《理虚元鉴》虽议论精辟入微,并强调肺、脾、肾三脏为治虚劳之关键,而阳虚统于脾,阴虚统于肺,则脾肺两脏尤为关键之关键,然所列方药实难采用。不如《医家心法》寥寥数语,却直截了当;“治弱之法,只一归脾汤去木香,加麦冬、五味、白芍、吞六味丸,此外别无治法。”但高氏此方,为心脾两伤兼肾阴不足者设,而今黄氏之证乃病在肺脾,仍属不治。再观《医宗必读》之“拯阴理痨汤”,此方“治阴虚火动,皮寒骨热,食少痰多,咳嗽短气,倦怠焦烦。”用药以人参、麦冬、五味子组成之生脉饮为基础,加入莲子、苡仁、大枣、甘草、丹皮、生地、当归、白芍、橘红,肝脾两调,气血双补,而与黄氏之证,依然隔膜。但健脾养阴制方用意可取。故仿其意而制为一方,治在脾肺,用参芪陈草培脾土以生金,合入当归补血汤以滋化源。麦冬、五味、虫草、阿胶,补肺润燥而收其耗散,兼以紫菀、百部润肺下气以止咳逆。自以为此方用意尚称周匝,选药可云恰当。不治其火而虚火自敛,不补其血而营血自生。故仅调金土两脏而诸病自已也。古人云治病必求其本者,此之谓欤!
五味子治咳宜忌谈
五味子治咳喘,由来久矣。远自仲景,近迄天士,历代大家鲜有不用之者。然五味子虽为咳喘妙药,并非适用于所有病人。宜者用之,效可立见;不宜者服之,害亦非浅。故于宜与不宜之间,须究心焉。清·叶天士为一代宗师,每因虚劳喘咳方中用五味子,屡遭徐灵胎之评责。可见五味子虽为治病良药,若要投遣得当,亦非易事。
五味子秉酸收之性,有敛肺保肾之功。因其酸敛,则有凝痰、滞邪、聚火之弊。是故五味子所治之咳,乃肺肾不足、元气耗散之咳,取其固守金水则喘咳自止。若夫外因客邪、内缘停痰火热之类所致之喘哮咳嗽,则五味子避之犹恐不及,是为大忌者也。如若虚实相兼之证,必用五味子时,可与泻实之药同用,相辅而成功。仲景用五味子,每与干姜为伍者,职是之故也。如小青龙汤为风寒束表、饮停于中之喘咳;射干麻黄汤之治痰饮喘咳等皆是。
关于五味子之适用宜忌,徐灵胎于《临证指南》之批语中言之甚详:“此老(指叶天士)于补剂中用五味子极多,以其能收摄元气归于下焦;或收敛肺气不使上逆。皆历代医书相传之法,其实皆谬也。五味子专于收敛,倘有一毫风寒痰火内外之邪,用之则永远不出而成痼疾。故仲景治虚方宁用牡蛎、龙骨,从无五味者。其咳证之用五味,必与干姜同用,从无独用者,历考自知,乃千余年竟无知者,而杀人无数矣。”东垣亦曰:五味子“治咳以之为君,但有外邪者,不可聚用,恐闭其邪气,必先发散尔后用之乃良。有痰者,以半夏为伍;喘者阿胶为伍,但分量少不同耳。”两位先贤之论,言简意赅,于五味子疗咳之宜忌,已得其要领矣。
余临证间,亦恒用五味子以治慢性咳嗽,于肺金气阴伤损之“老年性慢性支气管炎”,辄加用于辨证处方中,收效之良,非他药可比拟。余于十四、五年前治一女同事,自幼得气管炎,经年咳嗽不已。春夏咳稀,秋冬咳甚,三十余年历治不愈。余详察四诊,知其内外无邪,纯属虚证,适与中药西制之五昧子糖浆,服一瓶后咳嗽大减,连进五大瓶(每瓶500ml),三十余年之痼疾,竞得根治。
又曾治一八旬老妪,子孙孝顺,经济宽裕。橘子苹果,日啖不辍。人参蜂皇浆之类温补之品,相继迭进。渐至口干、内热、咳嗽频仍,数月不瘳。余诊其脉,弦而有力,略带涩意,舌红而干,中心剥苔。显属肺肾燥热,津伤咳嗽,治当益胃生津,润肺止咳。虑高年胃气多弱,兼顾健运中焦,投以叶氏养胃汤加川贝粉。首次服药后即觉舒泰异常,为数月来所未有,三、四帖后咳减过半。复诊时舌红已退,于原方中加五味子3g,服后咳又骤增,口干心烦。因速泻去五昧,仍服原方,则日愈一日,连服二周,诸证悉愈。此例属内热伤津而不宜用五味子收敛者。由此可知五味子治咳喘有宜与不宜之别,临证时当有所斟酌,不可一概施用。夫药本无过,全在医家之驾驭得法与否耳。
“百合”妙蠲“老慢支”
老年性慢性支气管炎,为现代西医病名,中医归入内伤咳嗽门内。此病为老年患者之多发病、常见病,严重影响老人健康。而且看似症状简单,单纯型者仅见咳嗽、多痰,但治之却非容易。往往化痰止咳,养阴润肺、肃肺降逆、收敛肺气等法,常在似效不效之间,均难达临床治愈效果。或作饮邪论治,用消痰逐饮之方,甚至投以劫药,收效依然甚微。此非治法之不善,方药之不灵,宜将病机仔细分析,然后对证施治,法应证用,始能合辙。
此病主症为咳嗽、咳痰,以晨起为著,痰呈白色泡沫状,粘稠不易咯出,偶有痰中带血。兼症可见咽燥口干、午后潮热,或见手足心热,或失眠盗汗,形体消瘦,神疲乏力。而舌苔、脉象常无明显异常。本病好发于秋冬季节,又为发病学之一大特点。
咳嗽一症虽属肺病,而经云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”而形成此病之病原究在何处?《类证治裁》曰:“五脏六腑虽皆令人咳,然终不离乎肺、牌、肾也。盖肺为贮痰之器,脾为生痰之源,而肾与肺实为母子之脏。因痰致咳者,痰为重,主治在脾。因咳动痰者,咳为重,主治在肺。无痰干咳者,阴虚为重,主治在肾。”老慢支痰量不多,且粘稠不易咯出,当是因咳动痰,其病宜治在肺。再勘其痰,医书谓白色泡沫之痰出于肺,稠厚湿浊之痰出于脾,色灰黑而质重沉水之痰出于肾。则本病之痰为肺金自生之痰。至于痰之性质当属肺津亏损之燥痰。其痰量少粘稠,兼见咽燥口于,潮热盗汗等症,已可概见。且《类证治裁》曰:“秋季咳,燥气乘金也,治宜清润。”但病患者年事已老,正气渐虚,加之久咳必损肺气,病者又多见神疲乏力,故治法必兼益气,始无偏弊。虽云气阴两虚为此病之本,而粘痰难出又为此病之标。生津润燥固可杜其生痰之源,而已生之痰仍当使之消除。故治法当益气养阴、消痰止咳。因一时难得合适成方,孟城不揣浅陋,自拟一方,颜日“百合畅肺饮”,用治单纯型老年性慢性支气管炎,适应者颇众,余屡用有效,故敢公诸同好。
百合畅肺饮方:
太子参9g 百合15g 麦门冬9g 五味子6g 玉竹9g 杏仁9g 苏子9g 枇杷叶9g (包) 炙甘草3g
记忆口诀:百合畅肺草参萎,麦冬杏苏枇杷味。
本病肺阴亏损、津伤燥咳,故以养阴生津、润肺化痰之百合为君,一药而标本兼治。玉竹、麦冬助生阴液,以滋化源;杏、苏、枇杷,降气消痰,以止咳逆;太子参益其肺气,炙甘草调和诸药。用五味子者,因痰逆日久,肺气易致耗散,宜乎稍佐酸敛之品。且本病以傍晚及清晨发作较剧,《类证治裁》云:“清晨咳为气动宿痰”,“黄昏咳为火浮于肺,当敛而降之,五味子、五倍子之属”,故于方中参入五味。统观全方,具益气养阴、润肺生津、消痰降逆、收敛止咳之功,深合于多数老慢支患者之证候及病机,倘能辨证确切,宜其投剂有应。
又方中太子参一味,改动宜慎,党参嫌其性燥,恐伤肺中津液而增病势,洋参沙参,虑其阴凝太过,恐全方乏气运擀旋之能而难行药力,要在详辨脉证而灵机变通也。
以上所述为“老慢支”中主要证型及其治法,其余各证不在本文讨论范围之内,恕不赘述。
培土生金愈久嗽
咳嗽为肺系疾患之主要证候,《黄帝内经·素问》“咳论”对此早有专篇论述。现代中医将咳嗽划分外感、内伤两大类,颇合临床实用,但此分类在明代张景岳之《景岳全书·咳嗽》篇已有记载:“咳嗽之要,止惟二证,何为二证,一日外感,一日内伤,而尽之矣。”
关于外感咳嗽,本文暂置不论。而于内伤咳嗽《素问·咳嗽》早有明文,如“咳论”曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”强调脏腑功能失调,影响及肺均能导致咳嗽。“咳论”且详述五脏咳与六腑咳各自证候,为治咳提供临床依据。虽后世医家治疗咳嗽已不甚采用五脏咳、六腑咳之证候分型,然总不越脏腑功能失调影响及肺而致咳嗽之病理因素。然虽五脏六腑皆能导致咳嗽,而其中与脾胃中土关系最切。故《素问·咳论》又曰:“此皆聚于胃,关于肺。”
据于临床,内伤咳嗽证候甚多,除肺脏自病外,与肝胆、肾脏、脾胃均有密切关系,而其中久咳不愈者常多源自脾胃。
肺为华盖而属金,脾胃为中土而化生万物。按五行相生规律则土能生金。脾胃中土虚衰,土不生金而致肺虚咳嗽,为临床所常见。脾胃虽同属于土.而脾为阴土,胃为阳土,脾主生化气血,输布精微,故其病每多气虚,虽有脾阴损伤一途,而终不及气虚为多,故脾虚致咳者,治以益气健脾、培土生金为大法。胃主通降,又为津液之海,故其病每以津液不足为多。胃虚致咳者,治以养胃生津,培土生金而止咳。
脾肺气虚、土不生金而致咳嗽者,证见咳嗽经久不愈,咳声低微。病情较甚者,可见食减便溏,短气乏力。气虚及阳者,兼见畏寒跗冷,色白肌柔。脉见细软,或右手脉大无力,舌淡苔薄。方用四君子汤、异功散,或小建中汤、黄芪建中汤随证选用,有痰者六君子汤。食少便溏者,参苓白术散,兼见阳虚者,适当佐以温润扶阳之品肺胃阴虚而致肺燥咳嗽者,匝见咳嗽经久不愈,干咳少痰或无痰,咳嗽夜甚于昼,夜间蒸热,食少萎黄,渴饮咽干,大便燥而不爽,脉细小或细小带涩,或右脉虚数,舌红而干,苔薄白。,治拟叶氏养胃汤,沙参麦冬汤或沙参玉竹方(南沙参、玉竹、石斛、桑叶、梨肉、茯神。为叶天士医案方。)
现于治验病例中,选取脾胃气虚咳嗽及肺胃津伤咳嗽各一例,以示一斑。
例一 职员朱某,年近四旬。自诉频年以来,干咳不已,纳食不振,胃脘胀满,嗳气时作,泛恶频仍。西医诊断为肺气肿。中西医药杂治年余,依然如故,渐觉形神衰疲,食道有梗阻之感,胸次闷瞀,呼吸不畅。于1971年秋前来就诊。余视其脉软而无力,舌质淡而苔略厚。洋参四诊。证属中气虚衰,土不生金,肺气/卜足才生咳嗽。至于恶心泛漾,缘土虚则湿痰留滞胃脘,痰浊内扰则泛恶作矣。观前所服方,尽是开肺止咳之品,不惟无益,反且有害。为今之计,当宗《内经》“治病必求其本”之旨,以培土生金为法。遂拟一方,以六君合生脉加川贝粉:
党参9g 白术9g 茯苓9g 甘草3g 陈皮4.5g 半夏6g 麦冬6g 五昧子4.5g 川贝粉3g (吞)
以此为主方,加减予服二十余剂,竟得咳止纳馨,胸次畅然,神亦不惫。停药数月后再经医院复查,证实肺气肿业已消失。
例二 友人徐君之子,年甫五龄,咳嗽已二年未愈。屡求名医援手,而屡治乏效。首由一医为诊,予服麻杏石甘汤加减方数十剂,服则咳止,停药则复咳如前。继求他医为治,主脾肾气虚大剂培土益气,三十余剂咳未少止。再请某儿科著名前辈诊治,用补肺阿胶散改汤加减,幸服数剂咳即止。半月后复咳如前,缘求治不易,自行原方以进,咳声时断时续。因循至1977年春节后,始就商于余。自患病起已二年矣。余诊得脉缓而涩,苔薄且净。闻咳则喉中痰鸣,咳甚时呕出白痰甚多,每次约可半饭碗余。此病初看似属痰饮为患,然脉呈虚象而非实证。盖脉缓无力为中土虚衰,涩而应指不足为津液亏损之的据。且余诊时正服某祖传儿医之方,尽是麻杏苏夏,且每方必用控涎丹9g包煎。已服二十余剂,咳不见减,痰不见少,显非痰饮为病。倘正属痰饮,如此用药痰咳必受其挫。余揣摩证情,推测此证初起时,原由外感伤肺、劫夺津液,加之杂药乱投,肺胃津液更伤,遂成金燥热郁之象。消克之药屡投,脾胃复伤,脾不能为胃行其津液以上灌于肺,反使水液凝滞,遇内火煎熬而为痰浊。中土一亏,则金失所养,故痰嗽愈甚。是水液不足,输布失常,而非水液过剩;是燥证而非痰饮。于病机之认识相反若此,倘辨证不明,失之毫厘,投剂用药则差之千里矣。何求愈病之云哉!患者之治,余意当养胃阴、润肺金、健脾土为法,佐以止咳消痰。为疏一方:
南沙参12g 川石斛12g 麦门冬9g 炙紫菀9g 炙冬花9g 焦白术6g 茯苓9g 炙甘草3g 甜杏仁9g 炙兜铃9g
服二帖,咳嗽大减,再服四帖,诸症渐除。惟偶有咳嗽一、二声,即自行停药勿服。二旬后不慎风寒,又见发热咳嗽,前症复作,予疏表化痰药,表解热退,痰嗽依旧。又予前方三剂,痰嗽俱平,由是康复。
平衡五脏治久咳
《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”肺为橐籥,司人呼吸。秉质清虚,不容纤物。因而无论内外之邪,皆能影响肺脏正常功能而致咳嗽。凡外邪袭人所致之咳,先宜速散其邪,治之尚易。而内伤久咳,往往诸药鲜效,殊费医家踌躇。盖人身五脏六腑,阴阳气血,宜处动态平衡之中。一旦失却平衡,或因木过旺而乘肺侮金;或因土太弱而生化不足;或因火盛烁金;或因水寒射肺。诸如此类,皆能导致肺病咳嗽,缠绵不已。当于对证之治咳方中,求其五脏六腑、阴阳气血之平,则内气调而咳嗽愈矣。略举数例于下:
例一 女干部徐某,于豆蔻之年得气管炎,入冬辄咳呛不已。中年自部队转到地方,始有机会邀余为治,每数服必效,咳止后可保一冬不发。至1972年春节前一周,咳嗽又作。服药三帖已效,谓春节务须走亲访友,要求迅速止咳。余细勘其脉,左尺独细而沉,遂于原方中加熟地12g,三服咳即止。不惟春节未发,开春后亦未复作。1973年夏,为根治计,在某医院行冬病夏治之法。入冬咳嗽更甚,断其肺中有热,药须多吃方效。患者闻言不悦,遂不畏跋涉,去草药店求一“名医”诊治。余视其方,为肃肺降气化痰止咳之药,兼以较多清热解毒之品。所虑清热太过,难免遗殃。先后数诊竟服四十余剂。咳虽得愈,而脘胀纳呆、胃中发凉之证生矣。余谓君病原由冬病夏治,以热药敷贴肺俞,致肺中伏热而作咳。此非冬病夏治之过,乃医家不善择治之所致也。清肺固是,过剂则败胃伤中矣。予香砂六君汤,数帖寻愈。
例二 同事谢某之女,二十余岁。十年前患顿咳,每晨起必咳数十声。数年后发作渐频,至诊时则一日四、五发,深以为苦。服药不少,效亦乌有。余察其脉左大略弦,右寸独强。舌无异常。是肺肝蕴热。为疏一方:
生黄芪15g 桑白皮12g 地骨皮12g 杏仁9g 川贝母9g 甘草1.5g 黛蛤散9g (包) 枇杷叶9g (包) 黄芩9g
三帖咳止大半,十帖全解。
例三 一日偶过友人家,见其未婚妻咳嗽声频,于是细诘病情。谓咳嗽已经年余,在某名老中医处诊治一年,服药几无虚日,然咳嗽终未少减。视其方尽是养阴润肺,化痰止咳之品。察其舌则苔白腻。显是阴药过度,反致痰湿留中。所幸年富胃强,纳谷虽减而中焦未败。余细诊其脉,右寸独见浮涩,他脉尚平。疑其始由外感而治不如法,遂致迁延不已。今外感之脉尚在,是邪未解散,而病仍在肺卫,并未深入于里。患者病发之时,必先喉痒,痒甚则咳作,是邪欲透发之征。用药当助其宣散始为合辙。前治过用滋腻寒凉,致苔白脉涩,正宜借用王孟英杏蔻橘桔之剂,以开其肺而达其邪。方用:
苦桔梗9g 陈皮6g 蔻仁3g 光杏仁9g 荆芥9g 甘草3g 淡豆豉9g 象贝母6g 生谷芽12g
先后二诊,方未改动,服药七帖,药到病蠲。倘若阴凝之药再投,必入损症之门而痊愈无望矣。罗谦甫曰:“活人之道将与相,一旦在已权非轻。”为人司命者,可不慎欤!
以上三例中:
例一 素属肾阴亏损,其左尺脉常见细弱,甚至不应。故于止咳治标方中加熟地以滋肾水,使金水相生,则五脏气平,而肺气自复,咳嗽自止也。
例二 为肝火犯肺、肺肝热炽。久之必损肺气。若清肺泄肝、降逆止咳,不益肺气效必不捷,是以重加黄芪,使金旺气充则制木有权,元气来复则阴火退位,五脏无偏颇,邪火自消而咳自止也。
例三 乃外邪袭肺,误服滋腻凉润,填塞肺窍而致闭门留寇,邪达无路。不开其肺则金气壅而不平,是故治以开肺达邪,外邪散则肺金安和,五脏自调而咳止矣。
饮邪咳喘青龙祛
例一 饮邪咳嗽
老年木工朱某,工作认真踏实,平昔作务辛劳,加之年高体弱,渐觉疲惫乏力。然仍一心为公,不暇休息。1974年4月初,天气乍暖还寒,不慎感受寒邪,啬啬恶寒,微微发热,并见咳嗽吐痰。投疏表宣肺止咳化痰之方,表解而咳嗽不已。连更数方依然全无效验,且疲惫益甚。停药十余日后,又来复诊,病未好转。改与止嗽散数帖仍不效,反觉全身蒸蒸发热,而以口腔表测之则体温正常,胸透亦无异常发现。于是余反复推敲,询知患者自感寒以后,心下时感塞闷不畅,经剧咳吐去痰液,心下塞闷之感可暂减轻,余始悟此乃饮邪为患,直书小青龙汤:
炙麻黄3g 桂枝3g 干姜1.2g 细辛1.8g 白芍6g 炙甘草4.5g 半夏9g 五味子3g
服三帖,咳嗽大减,体蒸已除,精神稍加,复与三帖,咳嗽全止,心下塞闷亦解,而仍有乏力之感,更方与补中益气汤调
理善后。
例二 饮邪喘促
患者亦朱姓,亦为木工,年届占稀。素有气喘、心悸之病,入冬发作尤甚。平昔多痰、胸痛,并有心速病史,心率常在100次/分,早搏2～3次/分。听诊两肺可闻及明显哮鸣音。舒喘灵气雾剂,美喘清及强力安喘通之类西药常备不缺,服用数年病势依旧,至1995年12月13日始来就诊服用中药。当时咳喘甚剧。致使言语断续,几致不能陈述病情。吐白色痰液甚多,色带微黄。脉左细右小,舌质淡紫,苔白厚而干。诊为饮邪咳喘,治当蠲饮止咳平喘,拟小青龙汤法。
炙麻黄4.5g 桂枝9g 细辛1.5g 炒白芍9g 甘草3g 姜半夏9g 五味子6g 杏桃仁各9g 地龙12g 生姜三片
服三帖咳喘大减,服至八帖,气喘基本控制。但因天气暴寒喘急略加,原方麻黄用9g,生姜改为干姜4.5g,并加款冬、紫菀、当归各9g,以此为基本方进退加减,服二十余剂咳喘得解。至1996年冬未见复发。
按:小青龙汤为仲景用治表寒里饮以致咳喘之主方。今时用治哮喘者甚多,而用治咳嗽者较少,其实《伤寒论》原文小青龙汤指征有“发热而咳”一条,而治喘仅属“或有”之证。柯韵伯亦谓小青龙汤加杏仁治咳嗽甚效。《伤寒论译释》云:“其证状则以咳嗽为主,喘与发热,或有或无,不过使用本方还须掌握以下两点:
1.本方之适应证多兼表寒,脉多弦紧兼浮。
2.表邪与水饮均偏于寒,故一般无口渴,舌苔多白滑。而上述病例,一例外感寒邪兼里饮而致咳,一例为外寒引动伏饮而喘急痰鸣,均用小青龙汤使表解里和而咳喘自宁。由此二例亦可佐证仲景方用之得当,其见效之速,正有不可思议者。
二十年痰喘两月解
刘某年届七秩,系制面厂退休工人。患者一生辛苦劳碌,已种哮喘病根。早岁衣食艰难,不得已蹬三轮车度日,无论烈日严寒,奔波于风风雨雨之中,倍感风寒暑湿等六淫之气,留着不去,渐患咳嗽顽疾,时作时止。解放后屡经劳保医院治疗,渐次平复。及至中年,又见气急喘促,多痰作嗽。初则发止不常,继则发多而止少,冬甚于夏。迭经中西医药治疗,仅能控制发作,终未根治。晚年病发愈剧,不论春夏秋冬,未有宁时。发则喘促痰鸣,倚息而不得卧,必待浓痰嗽出,始感胸臆略松,呼吸稍畅,然痰韧而粘,吐亦不易。恒常夜不成寐,坐以达旦,病苦之状,一言难謦。至1994年2月18日始来就诊。
患者病正发作,症状一如上述。六脉滑而有力,右手略小于左手,舌质暗红而苔薄腻。析脉论证,是风寒久伏肺俞,未经彻底解散,日久逐渐化热,肺热不得及时清泄,煎熬津液凝为痰涎,阻塞气管,妨碍呼吸出入之路,诸证遂作。治法拟清肺降逆、消痰平喘。方用:
桑白皮9g 杏仁9g 川贝母9g 黄芩9g 鱼腥草30g 甘草3g 莱菔子9g 苏子9g 白芥子9g 桃仁9g 地龙9g
服药七剂,气急喘鸣迅即缓解,惟痰仍较多,脉见小滑,舌与苔依然如前。后以此方增损续进六十余剂,渐得痰消喘平。至今已三年病未复发,惟觉平素多痰,服祛痰灵及化痰之成药即能收效。有时痰咳较甚,恐其哮喘复萌,再进前药二、三帖,即安然无事。
按:患者年事虽高,病历虽久,但由于长期从事体力劳动,体质仍较健壮。其所患之哮喘病症,属于实证,不涉虚象。按中医传统经验,凡慢性病“实则易治,虚则难疗”,故刘某之病有可愈之先决条件,治之迅速得效,实非偶然。此证痰鸣气促,胸宇塞闷。痰浊粘韧,脉象滑而有力,舌红苔腻,是痰热壅肺、阻碍气道之证,故治当先祛痰热,使肺络通畅,气机舒展,则病易愈。本例所用方药,实为定喘汤、三子养亲汤合地龙桃杏方而成。
定喘汤原出《摄生众妙方》,有麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、半夏、白果等九味药物组成。本方妙在麻黄与白果同用,麻黄解散表热,又兼宣肺定喘。白果敛肺化痰,止咳平喘,两者相伍,一散一收,既能为止咳平喘之药增效,又不致耗伤肺气。杏苏冬夏,降气化痰而平喘,芩桑清肺泄热而定喘止咳,甘草协和诸药。全方具有宣肺降气、化痰定喘之功,善治风寒外束、痰热内蕴之哮喘。而本例病证无明显风寒束表见证,故于原方去麻黄之辛温。又恐白果敛肺摄纳,不利于祛痰清热,故亦不用。关于白果之使用,有医家主张虽因痰热内恋,而于本方中白果与诸药同用,其消痰平喘之效更著,惜余未经试过。
《韩氏医通》“三子养亲汤”药仅三味,为苏子、白芥子、莱菔子也。原方不著药量,“看何证多,则以所主者为君,余次之”。三者均有祛痰定喘之力,而苏子兼擅降气。莱菔子长于消食导滞,白芥子有温肺快膈之能。正因白芥子辛温利肺,而于痰热喘嗽不相适宜,故有医家以性寒而善泻肺利水之葶苈子代芥子,葶苈子亦有良好之止咳平喘功效。对于此说,余极赞成。但在本例方中未加运用,于其他病例中用之屡屡,效果确实可靠。三子养亲汤以降气消痰之力而捷于止咳定喘,本例以痰吐极多,不易消除而加入此方,一经使用,效即立见。
地龙、桃仁、杏仁三药以治咳喘乃现代有效验方。方中桃杏仁以利肺降气、止咳平喘。地龙重用颇善解除支气管平滑肌之痉挛,从而达到止咳定喘之目的。三味相合则相须为用,相辅相成而相得益彰。余每将此方加入热性喘咳方中,常收捷效。
以上述三方加减,为刘某组成之新方,消痰、降逆、定喘之力有余,清肺泄热之功不足,故重加鱼腥草以达其平衡。全方药物与患者之证情丝丝相扣,物物对应,故能缓解二十年痼疾于两月之间也。此外附带述及一首秘方,乃治寒性喘嗽者。余于十年前曾针治一中风病人,为甘姓男子,年近七旬,某日行针后留针之际,彼谓余曰:其年四十时曾患哮喘,咳吐寒痰,治疗两年未愈。后遇一熟人,告以用福橘皮新鲜者一枚,浸入白酒瓶中,待酒成橙黄色,即可取饮。每日随量饮服,久之自愈。彼回家即随手撕橘皮一块,约全橘之半,浸酒一斤,饮尽即愈,后未复发云。
小议“截喘”说治喘
姜春华老师生前对中医各家学说、基础理论及临床医学,均曾深入研究,并有重要贡献。其中对顽固性哮喘病发作时之治疗,姜老师采用古今民间及日本、朝鲜的单方,将其中治喘有效药合在一起,组成一方名“截喘方”,能有效控制哮喘发作。
除师授而外,余于书刊中曾两处见到此方,所用药昧不尽相同。一见于《长江医话》p.185姜老师自撰之文“支气管哮喘证治之我见”,主方九味,药物为:
“旋覆花9g、鼠曲草15g、全瓜蒌15g、防风9g、合欢皮15g、老鹳草15g、碧桃干15g、五味子9g、野荞麦根15g。”
二见于《上海中医药报》1993年12月5日(总第178期)“治哮喘奇效方”。
“处方组成:瘪桃干15g、佛耳草15g、老鹳草15g、旋覆花10g、全瓜萎15g、姜半夏15g、防风10g、五昧子6g。”
对勘前后两方,后方较前方少合欢皮、野养麦根二味,多姜半夏一味,同时药物剂量亦略有差异。姜师于原方后有“随证加减”法:
“气虚加黄芪30g、党参15g、阴虚加生熟地各15g;痰多加半夏9g、贝母9g;咳加元参9g、麦冬9g;热证加竹沥30g、石膏30g;寒证加附子9g,肉桂3g。”
野荞麦根沪郊亦有栽培及野生,俗名开金锁或金锁银开,具良好之利咽、清肺作用,民间每以30～60g单味煎服或加入辨证方中,以治咽炎、支气管炎及肺炎等症,疗效可期。业师吴竺天先生于临床中常喜用此味配入方中,以治上述病症,每获佳效。合欢皮性味甘平,通常作宁心安神之用。然合欢皮有明显祛痰和血作用,肺痈(肺脓疡)恢复期常以单味合欢皮煎汤眼,名黄昏汤,以作肺痈后期修补及康复之有效药物。可以推测,合欢皮之祛痰利肺作用,用于哮喘一症,亦有可靠之解痉平喘功效。盖痰浊一去,气道畅通,哮喘自易缓解。
自后文分析,作者对于本方深为赞许,并已取得运用经验实为难能可贵。文中曰:“一般中医治哮喘必须进行寒热虚实的辨证,而运用本方,则无须辨证,各型哮喘均可服用。一般服用7～10剂均能治愈,且十分安全可靠。”作者之这一经验为姜老师本人所未述,是作者对本方效用之实际验证及发挥,对本方之推广应用具有良好作用。
余曾以先师原方随证加减治疗两男孩,均患顽固哮喘久治不效,经用上方一例治愈,一例有效控制。
第一例 为六岁男童,幼年患奶癣,经敷外用药膏治愈。以后偶见哮喘,但服西药即平。至三岁渐发渐重,一月数发,至四岁时已一星期数发矣。且服用西药已不能控制,改服中药,亦不见大效。至一儿科名老中医处诊治,服药一年病无进退。此孩发病春夏秋三季为重,夏暑尤甚,冬寒病发反轻。咳喘哮吼,痰多不爽,脉滑数有力,舌质偏红,苔薄白而干。余诊断为“痰热壅肺”,以定喘汤化裁,益入生石膏,鱼腥草等味,即能控制发作。然易于感冒,凡感冒数日不愈,即见汗出而痰喘复作。余即以姜老师原方加鱼腥革、竹沥治之,可获复杯即安之效。几次复发经用此方治愈后,竟不再发。
第二例 系一少年,在读初中。四、五年前发哮喘,发作由稀而频,常因发病不得已中断学习。此儿家境极为清寒,严父驼背,慈母退休,不仅供其养育之费,还须治病之资,其母省吃俭用,百计为之调治,仍然效果沓然。后来余处就诊,余见其身材瘦损矮小,叫名十四岁,却如八、九岁人,骨瘦如柴,皮薄肉脆。与之对坐时,哮鸣之声两耳可闻,痰声漉漉,咳吐频频。但脉却滑大有力,舌质偏红,舌中及舌尖剥苔,舌上红点如刺。此例不仅肺有痰浊,且上焦心肺有热,肺中津液耗伤,加之先天不足,肾阴亏损,为本虚标实之证。余亦以上方加减,随证益入生熟地、川石斛、北沙参、鱼腥草、鲜竹沥、川贝母之属,即可有效控制发作。但仍时有反复,恃药可使缓解,能勉强跟班学习。余思其不能根治之故,主要由于体质过差,先天真元太弱,后天营养不继,调养失宜,以致病久难痊。余同事黄金妹医师及其女儿李耿蔚医师不禁悲悯救苦之心,为其觅得健康母体之新鲜脐带数枚,教以每日一根煮熟后于睡前服食。以后则继以胎盘粉每日内服。精心调治两年余,哮喘已极少发作,偶有所发亦极轻微。且已长高10cm,面色红润,肌肤渐丰。乍见之下,岸然一英俊少年也。
哮喘缓解时服用脐带及胎盘粉,以增强体质、预防复发,古书已有记载,姜老师于文中亦极推崇,此二物既能补益气血、增强体质,又能平喘,一举两得。脐带,中医古籍称为“坎炁”,放瓦上以炭火焙至干黄松脆,研末吞服。余往昔有一领导,其爱子幼年得喘,遍访名医,百治无功。后得亲戚为觅一方,即上方也。当时中药店尚有干燥坎炁可供购买,即逐渐购服,竟得痊愈,现已三十开外矣,形体结实,健康无病。
至于胎盘,为血肉有情之品,具补益气血之特殊功用。哮喘患者恢复期作培本之计时,如不服胎盘粉而服用河车大造丸,亦极有效。余曾治一大专生,哮喘屡发,余诊时正在缓解期中,患者形瘦,脉细,舌淡,嘱购河车大造丸,按常规剂量服用,每日2～3次,经服数月后,哮喘竟得有效控制。
另有一种肺肾阴虚之气喘症,症状以上气喘促、呼吸气短、呼吸急迫难以相续为主。兼见短气乏力、口干舌燥、腰酸足软,或见头晕耳鸣,喘甚则汗出等证。余每以六味地黄丸合生脉饮,应手取效。其中一例,病起于七十年代在农村劳动时,二十余年间几乎发无虚夕,投以上法一服见效。以后凡服药之日病必不发,连续服用半年后竟得根治。
小儿肺炎奇验案
1984年豫儿年方十二岁,9月中旬忽然壮热(体温39.7℃),旋即咳嗽频作,声若从瓮中出。腹中隐痛,二便自调;有汗热不解,脉浮数,右手脉按之不衰,苔薄白。予桑菊饮无进退,改投银翘散,每服药后,体温辄从39.7℃降至37.4℃。数小时后,复升如初,两日皆然。西医胸透示:肺纹理增深,右肺小片状阴影,诊断为“肺炎”。给予抗生素注射。每次注射后二小时内体温可略降,二小时后又复回升,如此将近一周,病不能解。余寻思再三,一筹莫展。至9月24日叩求于张寿杰老师,师即详询前因后果及服药机变,沉思片时,继而谓曰:“吾得之矣。咳声‘空空’然若出瓮中,是肺气之壅而不清,法当开肺为先,清肺为辅。银翘、桑菊偏清偏透,与症虽近而未合;腹中隐痛,发热蒸蒸,是积热在肠,熏蒸肺脏。病发于里而见象于外,根本在下而标显于上也。治当泄热清肠。综观全体应以开肺达邪,清肠泄热为法。”
余聆听师训,顿有所悟。师尊清肠泄热之说,诚为高论,然余性钝识浅,谛思良久仍不得其药,因复赧然请益。师诲余曰:“余积数十年之经验,知母与枳实同用最为得体。夫知母一物,人皆知其清肺,不知最清肠热,与枳实相须为用,投剂得当,立竿见影。”语竟,师援笔直书一方:
南沙参9g 枳实6g 大力子9g 知母6g 蝉蜕6g 银花9g 桔梗4g 藿香9g 橘红9g 黄芩6g
药煎就,时已中午,测得体温39.4℃,随即进药,过二小时许,复测体温38.2℃,四小时后体温降至37.4℃。再进二煎,晚间热即退清。为廓清余邪计,翌日又进一帖,从此恢复正常。
孰料愈后第四日晚间,豫儿又觉腹痛,移时便下糜粪半痰盂,色褐如酱,酸臭难闻。三十分钟后复便多许,色略淡。再半小时后又如厕,虽仍糜状,然色已纯黄,次晨登圊,却一切如常。始知隔宿所泄糜粪,为先前久稽之物,是肠中积热之根。药后肺开气降,肠疏积动,渐渐元气来复,则积滞自去也。
按:沪上名医张寿杰先生,早岁就学于丁甘仁先生创办之“中国医学院”,虽无等身著述,而经验宏富,观其治豫儿肺炎案,即可知之也。此案病因复杂,与常见肺炎截然不同,而张师治病如与可作画,胸有成竹,挥洒自如,余分析其关键有二:
一曰辨证精确,二曰用药精当。本症之辨证,其标在肺,其本在肠。师以咳声“空空”然若出瓮中辨为肺中浊气壅塞清道,与外邪袭肺、化热作咳者迥异,足气壅而非热郁。两者于治法上亦自不同:气壅须开,热郁宜清。可见原用宣肺泄热,是隔靴搔痒,其不效也宜矣。师以藿香、橘红、桔梗辛香引气之品重开肺气,佐蝉蜕、牛蒡、银花轻清宣泄以解气热。此为肺中标病之治。
此病之根在于肠中积滞化热,师以证见腹中隐痛绵绵,而即慧眼识真情,投知母、枳实以泄热清肠。师曾告余曰:知母、枳实同用最清肠热是乃师丁甘仁先生所授之法,用之得当,病去如扫。
张师于整个诊治过程中,未见病人,仅听余转述病情,不切脉,不观舌,竟如此识病真,用药准,除先生精研医理,学验丰富外,可见精于问诊,善于把握主症、主因及证情演变规律,亦是医家之基本功大。余昔年读书,见近代名医恽铁樵先生治病,不用脉诊,必待于问,深为不解,今见张师治此症,始自解悟。
心房纤颤
心房纤维性颤动为成人常见之心律失常病症,以惊悸、胸闷为患者主要自觉症状,房颤时心房发生每分钟350～600次不规则之冲动,引起不协调之心房颤动。本病无论急性与持久性,轻者易愈,重者难疗。虽临床见证多端,然余所见病例,多呈虚性脉症,于气、血、阴、阳四者之中,以气虚为其主体。而常兼阴血亏损,时或兼挟心火、痰涎或虚阳扰动、或血行阻滞、或心阳不振,如何立法主治,又当临证权衡,当机立断。当房颤影响及肺时,亦可导致喘息危象。今随文报告治愈房颤及房颤喘息各一例。
例一 房颤例。三年前,有科技人员曹某前来就医,年龄约五十七岁,自诉无慢性病史,近年来常觉心悸怔忡,胸背间有跳突感,心动过速及早搏时作时止。经西医检查,拟诊心肌炎后遗症。余切其脉小而带数,指下按之不足,舌质淡红,苔薄净而干。证属气阴两虚。心失所养致心神不宁,治以两调气阴兼以宁心安神为法,用生脉散加昧。药如党参、麦门冬、五味子、生地、当归、白芍、朱茯神、炒枣仁、龙齿骨、炙远志、甘草、夜交藤、丹参之属,服第一帖后,即觉心胸间舒适异常,诸症尽失。于是连服十四剂,前十三剂,剂剂均觉有非常之效,自谓药后病已痊愈。不意服至第十四剂时,虽在春夏之交而天气燠热异常,突觉心跳不止,一分钟可达百跳以上,于是疑为用药不当所引起,因而自动停服前方,不再服余之药。心速一症持续半月后始渐平复。所幸以后.二、三年间,心律失常竟未复发。去岁冬杪,一日夜间子时,勃然心悸异常,胸闷窒塞,有惊慌恐惧之感。于是仰卧不敢稍动,静以待之,自觉心胸间如气轮机之发动。“突!突!突!突!”震跃不已。经二、三小时,渐渐缓解,次日白天,除胸膺不宁之外,深感疲劳乏力,动辄汗出。如此夜夜举发,三日后去长寿医院作检查,诊断为“心房纤维性颤动。”建议住院治疗,曹婉谢之,转来我处服中药。余诊其脉两寸小而有力,左关及右关尺均小而按之软。舌质淡红,苔薄净。据此脉症,仍属气虚阴血不足,而心火偏旺。治拟益气养血,清心宁神。方为:
黄芪24g 党参15g 炒白术9g 茯苓9g 甘草3g 当归9g 麦冬15g 生地20g 炒白芍9g 苦参4.5g 丹参9g 生龙牡各30g 炒枣仁15g 五味子1.5g
前药服后,依然夜夜发病,但发作渐轻渐稀,脉则渐现小脉,数象自除。两周后诸症消失,心胸安适。前后服药37剂,病不发作。随之则退休,退休后继续发挥余热,曹素勤勉,花甲之年,仍操劳不止,而心君竟亦泰然,未见与之抗衡也。
前方之立,是经“辨证求因,审因论治”而后所拟订,故能见速效,正是前方切中病机,药物与药物之间配合默契之结果。然若于调整心律一端而论,亦无不借重于苦参一物。近年来苦参能治心律失常之报道甚多,皆从实验而得,确有见地。余谓心律失常原因不一,虚证有气血阴阳之偏衰,实证则痰瘀火郁各不相同,原因不同,调整心律之主药亦不同,是以临证时务宜推敲斟酌,随证选药。若因心火盛者,黄连与苦参均为首选之药,而验之临证,则苦参较黄连更为应手也。关于苦参之剂量,诸书多用15～20g,甚则30g。而据余个人体会剂量以切中病机,恰到好处为宜,中病即可,不要过量。盖苦参乃苦寒之物,极易败胃.心律失常者每多气虚,此时顾护胃气甚属紧要,若胃气重伤,未有不功败垂成者。此余一得之见,亦一孔之见也,仅供读者参考。
例二 房颤喘息例。某区粮食局科长杨某,年过不惑之后,即患心房纤维性颤动。经两度住院治疗,仍无明显好转,在某专家处服补养气血之中药百剂,如石投水,不见效机,出院后回郊区家中休养。忽一日下午二时许,急电促余往诊,云病人喘息数日,入夜不能平卧,坐以达旦,已三、四夜矣,故已将病人送回市区。俗语云:救病甚于救火,故余随即驰往。见患者靠坐床褥,气喘吁吁,似难接续。与之交谈,亦断续不能成句。其妻示余一纸药方,谓是患者十余岁时得气喘症,久治不愈,经乡下一老中医用方三帖即平。以后四十年中,病未复发。可谓神方矣,是故信之极深,藏之极妥。认为此方仍可救治其夫之病,欲余审阅后转抄是方。
余睹方中诸品,乃三拗汤加味,药有麻黄、杏仁、甘草、苏梗、桔梗、紫菀、款冬、半夏、贝母之属,尽是开肺、降气、化痰、平喘之物。而患者之脉散乱无序,舌淡苔白,一派心肺虚耗之象。余谓杨妻曰:“乃夫幼时之喘,因于肺金痹郁,痰气交阻,以致肃降无权,肺气上逆而喘,是实证也。今日之喘,因于心力耗衰,心火不能下降于肾以温养肾水,致使肾不纳气;肾水不能上交于心以济心火,如易卦之‘火水未济’,由心肾不交而成喘促,是虚证也。一虚一实,悬若霄壤;一补一泻,生死反掌。尔夫此时病势已极,用药稍有不当,毫厘之差,必酿千里之失,抱憾终生,追悔何及!”反复与之陈明利害,劝导一小时后,方勉强允余用药,于是振笔直书:
党参15g 淮小麦30g 炙甘草10g 大枣30g 五味子10g 补骨脂10g 枸杞子15g
遣人配药已下午四时,是夜服一帖。次日清早,余复前往诊察,患者及其妻笑逐颜开,置谢不止。谓昨晚药后幸得一宿安卧,气不喘,心不慌,胸也不闷。服药三帖,呼吸平匀,精神渐振,仍回乡休养。返乡后房颤屡发,又数次住院,惜终未得救,然喘促一症始终未见复发。
心衰愈后呃逆
退休干部王某,祖籍山东,形躯魁梧,性格爽朗。中年得高血压病,逐渐发展为高血压性心脏病。血压常在190～210/120～130mmHg之间。严重时舒张压可高达140mmHg。二十年间屡现高血压危象,必经医院抢救始能脱险。久而久之,渐渐形成冠心病。年至五十上下,继发心力衰竭,每年须住院数次,始可苟延残喘。平素人参不离于口,一年内须服用生晒参500g 以上。至三年前来余处服用中药。当时见症:自感头晕头痛,时作时止,心悸慌乱,胸闷气促,甚则略见喘息,全身乏力,精神萎顿,动辄汗出,夜梦频仍。腰脊酸软,胃纳不馨,但二便正常。脉大按之软,舌淡白无血色,略胖,苔薄净。据脉证而论,此证为气血亏损,心肾不交。头脑常痛而不甚,且时作时止者,是虚晕虚痛,气血失充,清阳不展之象也。全身乏力,动辄汗出,是气虚卫阳不固,以致津液外泄。精神萎顿,腰脊酸软,为先天受损,肾将惫矣。心悸慌乱,胸闷气促,乃血不养心,兼有心气不足之疾。
心肾两脏为水火之脏,在生理情况下,心火下降于肾,肾水二达于心,则水火既济而循环不息。今则两脏俱损,水升无力,火降不及,则火水未济,而成天地痞塞之象。恰如《周易》火下水上,卦成既济,水下火上则成未济之意相类。是以心火郁于上而胸闷心悸,肾水乏于下而腰脊酸软也。参酌脉象舌色,皆无:二致。治之之法,当两调气血,兼益心肾而交媾水火。药用:
党参、黄芪、白术、茯苓神、甘草、熟地、淮牛膝、杞子、麦门冬、五味子、当归、枣仁、姜枣之属,服数剂即见效验,诸证明显好转。
续服数十剂后,症状缓解,停药不服。越年余,自觉一向安好,时已孟冬,一日夜间忽发呃逆。呃声频繁,昼夜不辍。因交通不便,至第三日下午始来余处就诊,诊得两手脉大而稍软。依然是元气不充体质,稍感寒邪则膈膜痉挛,致呃逆连声而作。拟旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤,益气温中,降逆止呃。方为:
旋覆花9g 代赭石30g 党参24g 甘草3g 姜半夏9g 柿蒂9g 丁香3g 生姜二片 大枣七枚
上方服三帖未知,其妻来告症情依然。余推敲此症诊断无误,用药恰当,当是患者元气素弱,尚不足以运药势、制病邪,应继续服药。于是宗原方,去丁香恐其太热,柿蒂用15g,又三帖,呃逆即除,隔年相见,知未复发。
胃痛慎用辛香温燥
余昔年读清代贤宿之书,每见胃痛慎用香燥之戒,初未介意,实亦未识真蒂所在。及至临证渐多,阅历稍广,方知深契病机,必自实践经验中来。如《程杏轩医案续录》治“秀翘兄肝气犯胃作痛案”云:“肝为将军之官,脏刚性急。医投辛香温燥,希图止痛,肝阴被劫,怒木益横,冲胃为呕,此肝为受病之源,胃为传病之所,医多药杂,胃气益伤。”吴达《医学求是》亦曰:“世之称肝气胃气痛者,每用香燥破气之药,以为平肝,初服亦觉有效,久则病变莫名。”叶天士为轩岐一代天骄,倡养胃阴,与香燥治胃更不相合,其《临证指南》卷八“胃脘痛”门范氏案后邵评曰:“阳明乃十二经脉之长,其作痛之因甚多。盖胃者,汇也。乃冲繁要道,为患最易。虚邪、实邪之乘机窃发,其问消长不一,习俗辛香温燥之治,断不容一例而漫施。”程杏轩、吴达、叶天士均为清代名医,于胃痛不宜辛香温燥之论,众口一词,其间必有原因。
辛香温燥之品,其弊有三:一者香燥之品,秉质刚燥而性多温热,最易损伤肝阴胃津。二者香燥药之功用,类多行气宽胀、化滞止痛,多用久用有伐胃伤中之过。三者香燥之品多兼辛散升扬,不合胃气以下行为顺之生理特点。
因此,凡胃气虚弱,或胃阴不足,或肝肾阴亏者,皆不宜辛香温燥之品。下文再就胃腑之主要生理特征加以探讨:
其一:胃为阳土,喜润而恶燥。人身之脾脏胃腑,皆属于土,然有阴阳之别,刚柔之分,秉性有燥湿之殊,喜好有润燥之异。盖脾为阴土而性柔多湿,故喜刚燥。胃为阳土而性刚多燥,故喜柔润。《临证指南》云:“胃属戊土脾属己土。戊阳己阴,阴阳之性有别也。”又曰:“太阴湿土,得阳始运;阳明阳土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”
胃为人体五脏六腑之海,主一身之津液。津液亦阴液也,易亏而难盈,故居常胃津不足者恒多,因而胃腑具喜润恶燥之特点。倘投以辛香温燥,是反其道而行之矣,能无伤津劫液而徒增病势乎!
此外,脾胃虽相为表里而性各不同,治法亦当有别。治脾宜温燥健运,而治胃宜甘凉濡润。《临证指南》叹惜世人以治脾温燥之药以治胃病,致使胃津更伤,而病反不治。故知辛香温燥之药可施于脾湿之证而不宜于胃燥之病,误投之有伤津劫液之弊。
其二:脾宜升则健,胃宜降则和。人身气机之升降运动,乃生命活动过程中之重要环节,故《内经》慎重而言之曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”于五脏六腑之气机升降运动中,脾升胃降为其他脏腑气机升降之枢纽,统领诸气之升降。而胃气主降,以下行为顺。如胃气上逆不仅变生胃腑诸病,如为胀满、为呕吐、为反胃、为疼痛等等,且能导致气机升降紊乱,如涉及他脏,则可变生诸病。故保持胃气之正常通降,为维护健康之重要一着。胃气当如何通降?《临证指南》详释曰:“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”辛香温燥之品,多兼升扬上达之性,投剂不当,易致胃气逆上。故华岫云于《临证指南》“脾胃”门亦指出:“若脾阳不亏,胃有燥火,则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云:纳食主胃,运化主脾。脾宜升则健,胃宜降则和。”现今生活水平大有提高,饮食多膏粱厚味,加之醇酒醪醴、烟云吞吐,胃中津气更易伤残而燥火易炽,若再误投温燥,何啻火上添油!因而胃气通降不足、易致上逆者切宜慎用香燥之品。
其三:土受木制。在五脏六腑生克制化规律中,脾胃属土,肝胆属木。正常生理状态下,木能疏土,以助脾胃消导运化。如若木气亢盛,木横克土则生脾胃之病,《笔花医镜》曰:“胃属中土”,“其性与脾同,而畏木侮”。《馤塘医话》之论则更为具体:“夫脾胃为后天根本,人皆藉以生养,岂能为他经作崇,其病皆肝为之耳。肝为五脏之长而属木,一有病,则生克脾胃之土,脾胃受克无所生施,而诸经之病蜂起矣。”胃脘痛则为木克土症中之主要病证.既是肝邪犯胃而致病,则治疗之时务必虑及肝胆之特性,投剂方能不悖而收良效。如“肝为刚脏,体阴而用阳”“肝胆内寄相火”,“肝为风木之脏,风性轻扬,善行而数变。”据此则用药宜柔勿刚,宜散勿壅,宜凉勿热,而辛香温燥之品不可轻用。
然就临床实际情况而论,香燥行气之品并非全属禁忌。凡有气机郁结壅滞而致痞胀疼痛之证,又非行气开郁无以为功。关键在于用之得宜及适量与否。对此,张山雷《籀簃医话》之论则较为中肯:“心胃痛等症,无一非肝络不疏,气机横逆为患,而其源皆本于肝肾之阴亏。”“人每用香燥药,初服小效,久则致虚,以其耗竭肝阴也。”“然当病剧之时,气行紊乱,非有气分之药以疏通之、整理之,则亦无应手之效,香燥药物颇有奇功。但多用燥药则阴液愈伤,不时频发,后难为继。”
吴达于《医学求是》中述其治木邪犯土证之经验,可资借鉴:“水寒土湿,木郁不达,风木冲击而贼脾土,则痛于脐下;胃气上逆,浊阴不降,相火虚飘而贼胃土,则痛于脐上。痛于下,则温其水、补其脾、达其肝木而东升;痛于上,则清其风、和其胃、敛其胆木而西降;不用香燥而痛自愈。”
其四:西医内科之胃炎、胃窦炎、消化道溃疡病等,皆以胃脘痛胀为主要自觉症状,而局部病灶经久不愈者,每易增生、糜烂、肠化生等,甚至产生恶变。此乃西医胜于中医之处,其各种理化检查,尤为中医所望尘莫及。然胃病历久可致局部糜烂,中医亦有是说。清代喻嘉言于《寓意草》“直推岵翁公祖病后再误贻患”案中,详述“胃风”有五证,其中第五条“一日脉风成为病.言胃中之风酝酿既久,则荣气腐而不清,肌肉之间渐至溃烂,以胃主肌肉也。”虽所述疮疡皆在体表,其实胃中病灶亦必糜烂,只是当时缺乏现代西医之检查手段耳。
胃中局灶糜烂、增生,用药不当,轻则增病,重则出血如涌,而危象迭生。余曾见数例,胃脘痛糜烂增生而误用治脾经寒湿之药,如木香、砂仁、陈皮、半夏、苍术、吴茱萸、茴香、良姜、生姜等辛燥之味,以及参芪白术之类温燥健脾之品,竟至呕血不止而不得不求助于手术者。胃病而有糜烂、增生之病例,临床实不鲜见,不少患者未经检查,仅以胃脘痛而来求治者,更宜详审,务必辨明病证而后施治,而于辛香温燥之药宜加慎焉。胃痛一症病因较多,有外感寒邪、过食生冷、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血停滞等等。上述胃阴不足及木横犯土之证,特其中之一端而已。故临证之际仍宜辨证论治,切奠囿于成见而自捆手足。然鉴于胃腑主一身津液之特殊功能,以及“为万病之贼”之肝木连同胆气,时时制约中土,则本文所述者,又为胃痛门中最为普遍而习见之证,故不揣浅陋而绕慎用辛香温燥之说,以供读者参考。
益气健脾愈胃疡
消化道溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡),中医学中归属“胃脘痛”症。与慢性胃炎虽同属胃腑疾患,而病机、脉证均有差异。
本病最主要之症状为胃脘(上腹部)疼痛,古籍常云:“胃脘当心而痛”其疼痛部位多在胃脘之近中心,正在心脏偏右之内下方,故古代医家亦常误称为“心痛”。此外,本病尚有如下特点:
疼痛长期、持续,发作呈周期性;疼痛发作时常有烧灼感,或钝痛,或似饥饿;疼痛具有节律性:胃溃疡疼痛多发于餐后半小时,经1～2小时可自行缓解。十二指肠溃疡疼痛多发于餐后2～3小时,常须持续至进食而止;消化道溃疡患者多得食痛减,得按痛止。
脘痛发作有时,具周期与节律特性,此谓之“信”。“胃属土而主信”,故凡信守季节、气候、年月、日期、时刻等而发病者,每多与中土脾胃有关。脘痛本是脾胃之病,当从脾胃而治。本病痛发之时得食则痛减,得按则痛舒,为中土虚衰特征。如林佩琴《类证治裁》云:“凡痛有虚实,按之痛止者为虚,按之痛反甚者为实。”本病之脉象多见虚细或缓弱,舌质多淡或淡胖,苔多薄白。故本病之治法当遵“虚则补之”、“劳则温之”之旨,以健脾益气、温养中土为主。稍兼宽中降逆、行气止痛以治其标。本病于临证之际虽非同一类型,但以脾胃气虚为多见,故余选用六君子汤随证增损以治本病中属于上述证候者。
方中以四君子汤益气培土以治其本,夏陈降逆和中,诸药作用恰与本病见症相合,故投之多见效机。本方如痛时喜温熨及热饮者,则虚中夹有寒象,宜加姜枣同煎,以加强和中温运。关于生姜,其味辛辣,其性宣散,用治此证则散寒有余,温养不足,最适宜者莫如煨姜,惜需自制,恐非一般病者所能为。
消化道溃疡所见脘痛,既有溃疡,多带炎症。患者脉象中常兼微弦或略弦强,舌边偏红.则为肝木犯胃、肝胃郁热之象,方中宜兼清热,今时多用蒲公英、金钱草或四季青,确有良效。明代孙一奎之《生生子医案》中每加黄柏一味。余思此味确具至理,人身相火发自命门,寄于肝胆,泻其相火,则肝胆之热易清,热清则肝木舒而中土不受克制,则脾胃安和,健运自如,溃疡愈合,疼痛匿迹矣。
余以此方治消化道溃疡,似觉较小建中汤更能应手。小建中汤宜于中虚而肝木不旺,胃酸不多之人。而今之患者每多肝木偏亢,泛酸频频。不宜于白芍酸敛,桂枝温热以及饴糖之作酸也。
附 治验病例一一则。
干部陶某,年过四旬。因胃小弯溃疡,于1969年手术切除,而后十二指肠及小弯部又有新生病灶,且发作渐频,痛势渐增,于1976年10月6日来诊。
自诉胃脘疼痛,发作有时,上午9～10时,下午2～4时必发。初则隐痛绵绵,逐渐加剧而为大痛,但仍能忍受。且痛时得食则减,得暖则舒。平素嗳气频作,不嗳则脘中胀闷。大便不实,日行二、三次。脉弦而缓,苔薄白微腻,舌尖带红。此系中土亏损,土虚木旺,乃肝脾不和之证。然则侧重脾弱,脾虚失运,兼有气滞痰停,湿浊内困,因当时见证嗳气为甚,先用和中降逆法,以旋覆代赭汤进服五帖,嗳气除,脘痛亦减。原方加砂仁、白芍、玉竹,又服十帖,脘痛又减。但腹中气胀不消,大便未实。脉则弦而带滑,右关较细。迳与归芍六君汤加味,培土抑木。方为:
党参9g 焦白术9g 茯苓9g 炙甘草4.5g 姜半夏4.5g 陈皮4.5g 砂仁2g 当归6g 炒白芍9g 黄芪15g 炒黄柏4.5g
此方间断服用106帖,依病者要求,药味药量均未变动。药后脘痛消失,大便正常,诸症俱解。以后仅过于劳累或熬夜后,脘中略有不适而已。患者性好杜康,病剧时勉力克制,戒酒不饮。今觉病愈,复饮如初,日无虚夕。十三年后随访,病未复作。
橘皮竹茹消胃炎
慢性胃炎(包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎等。)为西医学病名,中医学无有相对应之疾病名称。且本病缺乏特异性症状,甚至不少患者竟毫无症状可见。中医治病,不如西医须经理化检验,中医每以症状体征为其主要依据,故无症状患者易被忽略。部分病人出现消化不良症状,可见中皖饱胀、嗳气等症,稍重者则有食欲减退,伴呕吐之患者,余所见不多,但泛恶者亦常有之。
余临证所见之慢性胃炎患者中,最多气阴两虚而兼肝胃郁热证候,故其舌体较薄较小,舌色淡红中略偏于红,苔则薄白稍干。脉象细小,或弦细,或细涩,偶可见细而带数者。
本病辨证略如上述,而其治法宜两调气阴,兼和肝胃。余抉择诸方,选用严用和之“橘皮竹茹汤”,随证加减,常常得心应手。
古方“橘皮竹茹汤”传有两方:一见于仲景之《金匮要略》,由橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣六味组成,为治哕逆之剂。另有一首见于严用和之《济生方》,药味较前方多,实由前方加味而成。方由橘皮、竹茹、人参、甘草、半夏、麦冬、赤茯苓、枇杷叶、姜枣组成。以治久病虚赢,呕逆不已;或吐泻之后,胃虚呃逆。
汪讱庵曰:“此是阳明胃药也。胃火上冲,肝胆之火助之,肺金之气不得下降,故呕。竹茹、枇杷叶、麦门冬,皆能清肺而和胃,肺金清则肝气亦平矣。二陈所以散逆气;赤茯苓所以降心火;生姜呕家之圣药;久病虚赢,故人参、甘草、大枣扶其胃气也。”汪氏对此方之释义,尚能符合今时胃炎中之气阴两虚兼见肺、肝、胃稍有郁热者之病机,故余见此证,每以此方加减投之,获效甚佳。且此方运用时,不必泥于呕吐一证,只须辨证明确,无呕吐者用之同样有效。惟不呕者可去姜枣,加入所需药物。方中赤茯苓余每以白茯苓易之,取其和中也。胃阴不足者,人参(或党参)改用太子参。胃津亏损者,去人参、半夏,而北沙参、川石斛、玉竹、白芍之类均可加入,或合入叶氏养胃汤,或参酌沙参麦冬汤意亦可,总在契合病机,药随证用则得矣。
下附 病例一则:
青年周某,1980年前后应征入伍,继因胃病退役回沪。自觉胃脘时痛,纳食不振,形瘦面黑,深以为虑。1984年11月在区中心医院摄片,确诊为“胃小弯溃疡”及“胃窦炎”。屡服西药及中成药,终未获得可靠疗效,且咽痛、感冒、牙龈炎等症常与脘痛错杂而见。至1987年1月病情加重:脘痛而外,常作头晕呕吐,所吐之物为饮食及粘痰,时带血丝。痛时胃中有似翻江倒海,自觉搅动不已。大便不实,泛恶而不泛酸。至此始来余处就诊。余诊得脉弦带滑,舌质红苔薄净。予《济生方》之橘皮竹茹汤:
党参9g 炙甘草3g 陈皮6g 竹茹9g 麦门冬9g 姜半夏9g 茯苓9g 枇杷叶9g (包) 生姜二片 大枣7枚
后即以此方随证加入黄连、石斛等味,服三十帖,诸症渐解。
按:此例患者,初起证情并不复杂,因循失治,渐至痰热孳生于胃脘,上逆则头晕呕吐,下行则大便不实。胃热上熏,则咽痛、龈肿,盖咽喉为肺胃之门户,而“齿为肾之余,龈为胃之络”也。故以橘皮竹茹汤清消脘中痰热,佐以益气扶中,药病相当,故诸证渐蠲。胃火亢盛时,稍参黄连之苦泄,即得其平。
至1988年3月于甲肝流行病中,复患传染性肝炎,GPT高达400U,服中药七帖后降至50u,又服七帖恢复正常。(所服方见“肝炎杂说”篇)
患者愈后胃病及肝炎均未复发,且感冒、咽痛等症亦少见。二年后摄片复查,仅有轻度胃炎,胃窦炎及胃小弯溃疡皆已消失。
饮食疗法胃疡平
某局职员曾某,于1974年底曾为余口述其所患严重胃溃疡不药而愈之经过。治法颇为巧妙,可资临证参考,爰记于此,以飨读者。曾约于七、八年前患胃小弯溃疡症,上午十时许、下午三时许必发剧痛,每痛必至浑身冷汗。中西医药迭治三年,病益笃。
一日去外地出差,乘轮船中,旁坐两人,一老一少,正在谈论此病。听其言,知年少者患病而年长者为老医,彼此为戚者也。少者所述病情与曾极相似,曾遂侧耳细听。老医云:“此病吾治愈多人,不用药物,惟贵乎有恒,其效正不可思议。”于是告之以方法,曾亦默然记之,回家后即依法践行。
其法为:每在规律性疼痛发作前约半小时进一餐,以平素喜食、易消化而富有营养之食物为佳。宜温食不宜冷食,宜软食不宜硬食。须基本吃饱,至正餐时仍须随量而进。每日发作几次,即须进食几次,一次都不得间断,二、三月后痛必不作,但仍须在原先每次食用之时间,继续进餐,吃至一年可断病根。
曾遵行半载,已不觉疼,饮食畅进,全无妨碍。续行半年,以竟其全功。于是停止服食,越一周,脘中又见隐痛,寻思病重根深,食疗亦宜延长。嗣又如法服食半载,病根遂拔。其告余之时,已病愈十四、五年,胃脘从未再痛,仅多食纤维粗大之食物时,胃中稍有不适而已。从曾氏告余至今日,又二十余年,曾已由壮变老,而未闻其病之复萌也。后曾以此法授一店员,病不甚重,但上下午有明显之疼痛规律,服食半年即愈。
上述之法,可谓简矣,人皆能则而行之;可谓善矣,不服药即能去病如扫;亦可谓巧矣,法虽平易,而于服用时间、方法、食物均有明确要求。余所见消化道溃疡一病,类多虚证,恒以建中之法取其效,与曾氏所传,途虽殊而归则同也。而药之气味.必非胃家所喜,饮食之物,正乃谷肉果菜食以养之也。此法之着重处,必于痛发前半小时食用,痛而后食,则效差矣。其局限处,惟疼痛无规律者,为难以施行耳。
扶土抑木除脘痛
木旺犯土一症,为医家所习见,叶氏《临证指南》中收集验案甚多。华岫云于编后书曰:“肝为风木之脏,又为将军之官,其性急而动,故肝脏之病,较他脏为多。”又曰:“肝病必犯土,是侮其所胜也。”肝病犯土之证,每见呕吐不食,胁胀脘痞,因而医家常易误认脾胃之病,而忽略“实由肝邪所致。”为发聋振聩计,华氏将“木克土”证,立为一门,“以醒后人耳目。”虽屡遭徐灵胎诟病,而华氏济世之良工苦心实堪嘉许。木克土证之诊断,除症状而外,《临证指南》总结叶氏经验指出:“大凡其脉必弦。”颇符临床实际。
至其治法,《临证指南》曰:“若肝阴胃阴未亏,肝阳亢逆犯胃”者,“用药则远柔用刚。”“若肝阴胃汁已虚,木火炽盛,风阳扰胃,用药忌刚用柔。”余于临证间凡遇此症,不用大刚大柔之品,每以扶土抑木为法,欲其刚者,稍参温运。欲其柔者,略兼凉润,肝郁则佐以疏解,血滞则结合开通。苟能认证无误,投剂必有应验。
某大饭店俞总经理之爱子,数年前独身赴美,攻读钢琴学位。毕业后举办演奏会,一举成名。于是邀请者踵至,演出日无虚夕。夜半返寓,必觉胃脘疼痛,渐至每夕演毕即痛,痛势甚剧,持续二、二三小时方始缓解。在彼就诊多次尚未有明确结论,予服之药,价极昂贵。然服后仅能减痛,不能全愈。巧值应邀回沪演出之机,经友人介绍,由其母陪同前来就诊。诊得两手脉弦强不和,舌质淡白,苔薄而净。据证据脉,当属木旺犯土之候。询其得病之因,彼则曰:“人而无名,自由自在;一经名噪,重负难释。”寥寥数语心声,不言病因而病因正在言中。余思此证病发于精神紧张之后,加之脉象弦甚,是肝郁不舒,致肝经气火亢盛,横越而克犯中土之象。治法惟宜疏肝泄木,扶土止痛之法。当今名医张镜人先生之安中和胃汤,虽不为此证设,而移用之恰极合拍,于是书方与之:
柴胡9g 炒白术芍各9g 黄芩9g 丹参9g 甘草3g 太子参9g 制香附6g 生谷芽12g 徐长卿15g
当日服一帖,夜间痛即不作。连服七日,疼痛沓然。为巩固疗效计,又服七日后停药,则脘痛始终未作也,且白昼精神情志亦较前大为宽松舒畅。嗣后带方返美,为事业之腾飞而继续奋斗。
饮证说约
人体水液输布失常,停积于某些局部者谓之饮证。《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”篇,将饮证分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四者之区别在于:痰饮缘由脾胃阳衰,水饮停蓄于胃,下走肠间,故感沥沥有声。悬饮为水饮流于胁下,致使三焦之气机受阻,阴阳升降失其常度,咳则激动,停饮而发为“咳唾引痛”。溢饮为水饮浸润四肢肌表。而支饮则饮邪阻于胸膈之间,肺气升降失司,则“咳逆倚息,短气不得卧。”此外尚有留饮与伏饮。留饮乃饮邪久留不去之病证,至其症状:如饮邪留于心下则“背寒冷如掌大”;饮留胁下则胁下痛引缺盆,咳则增剧;饮留胸中则见短气、口渴;饮邪流注关节则四肢历节痛。伏饮为饮伏于内,为外邪引动而发之病证,可见发热、咳喘、腰背疼痛、目中泪出、发剧时身体振振动等证。
将仲景上述之论述加以归纳分析,痰、悬、溢、支之四饮,其区别主要在于发病部位,而留伏二饮,尚兼病久邪留不去因素。依据前人经验将饮证以三焦划分,似更简捷。如饮在上焦者,则见心肺证候:在肺则为咳为喘;在心则为悸为眩。如饮在中焦者,病见于胃、胸胁、四肢。在胃则饮食不消或发呕吐;在胸胁则胀痛或背寒冷如掌大;在四肢则历节疼痛或瘫废。饮在下焦者则见肠及脐下证候,如饮走肠间则腹中沥沥有声,或下利涎沫;饮在脐下则脐下悸。
饮邪之诊断,除上述主要症状而外,其脉象亦较特殊,痰、悬、溢、支四饮多以弦脉为据,而留饮则“脉沉”。至于饮证之治疗,仲景示其大法曰:“病痰饮者,当以温药和之”。
余临证所见饮邪为患诸证,其症状、脉象之辨别,不离于仲景,亦不尽拘于仲景。今举饮蓄中焦一例以作说明。(饮在上焦者见小青龙汤治咳喘条)
干部宋某,男,年逾知命,形极肥胖。于1976年4月初来诊。据云病起于二月之前,中脘胀满,心胸瞀闷异常。须不时以手抚摩,仍觉终日不适。饱餐后胀满略有增加,并不疼痛。切其脉,沉而细。先哲每谓瘦人多火,肥人多痰多湿,亦多气虚。姑从虚胀立论,投香砂六君汤,三剂未验。余反复推究其病情原委:得食则胀满有加者,非虚证,乃实象也;触按患处不适反甚者,亦非虚证而是实象也;服健脾运中之剂不见好转者,更非虚证之征也。复为细检,脘中虽满,而按之仍软,亦不见有积块;饮食能进,不见阻碍,胃中必非有形之物,疑是痰饮为患。疏平陈汤加生姜。方为:
厚朴9g 制苍术9g 陈皮6g 炙甘草3g 半夏9g 茯苓9g 生姜三片
服一帖后,脘中大舒。晚间兴至,抱孙看戏,胃部久受压迫,又觉难受。次日复来询问,嘱原方再进,服至第二帖,脘中攻撑作胀,泛泛欲吐。移时竟得大吐,吐出水液半面盆,不杂食物。心中惧甚,速往区中心医院急诊,因已无症状可见,仅予注射葡萄糖一支,嘱回家休息。一宵后自觉脘中异常舒适,通体轻快,即放弃病假继续上班。复以健脾和胃之剂以善其后,直至退休后病逝,将近二十年病未再作。
按:患者呕吐痰饮之前日,余曾诊其脉。原本沉细之中,却见左寸关浮滑,一时不解其意。其实饮邪已有上逆、外行之势,是故阳脉既浮且滑也。患者饮踞胃腑,理当胃气逆上而后呕吐随之,脉象之预兆,亦应见于胃部方是,何以见于左手寸关?夫左关乃肝胆之位,脉由沉细而变浮滑,是少阳胆气受药物冲动,发越而逆行向上所致。土受木制,胆木逆甚则胃气随之。故由胆气先逆而随之以呕吐,饮邪吐去则胃脘畅达,木气舒展而病愈矣。
肝炎杂说
一、中医认为肝炎多与湿浊内蕴有关
肝炎之病无论属于何证,多与湿浊内蕴相关。故其治疗,亦无不以理湿为之重点。有症状不明显,由化验而确诊之肝炎患者,四诊亦无明显湿浊见征,以清化湿热为治多能获效。
此症西医名日肝炎,而中医定其病位不全在肝。其中黄疸型者与肝胆关系较为密切,明代《景岳全书》“黄疸”篇中已云:“胆伤则胆气败,而胆液泄,故为此证。”已初识黄疸与肝胆损害有关。
无黄疸型所蕴湿浊,虽亦不离于肝,然多关乎脾胃。《内经》论脾胃之生理功能曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”则脾胃为人体水液代谢之关键脏器。若脾胃运化水湿之功能稍有障碍,于氤氲弥漫之湿浊不能廓清时,则易敛本病。故余治肝炎,除急性期湿热较盛者及不宜健脾者外,于辨证方中均加白术,脾胃健运则湿浊易化,湿浊化尽则肝复其常矣。且仲圣曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”而张景岳之见解更为直捷:“肝脾俱实,单平肝气可也;肝强脾弱,舍肝而救脾可也。”此法对于甲型慢迁肝而现中气不足者更为有效。中气虚甚者,党参、黄芪、苡仁、扁豆之属亦可酌情加入,无须过虑“湿热不可补”之说。盖此时虽有湿邪留着,已是“强弩之末”,难穿鲁缟矣。正须扶其正气,以除余邪。倘患者中土犹健,而气血阴阳有所不足,或肝肾心肺功能有亏,亦宜于辨证方中参入相关调理之品。经曰:正气存内,邪不可干,犹此之谓也。
二、姜春华老师治慢性肝炎恢复转氨酶方
姜春华老师生前曾授余治慢性肝炎恢复转氨酶方,药物甚简,仅七味:
党参、太子参、黄芪、杞子、垂盆草、田基黄、白花蛇舌草。
师嘱曰:连服2～3月,转氨酶渐可复常。
初得此方余未着意,至八十年代初有卫姓干部前来咨询,谓其子两年前高中毕业,报考大学成绩合格,不意体检时查得GPT高达100以上,昔年曾患肝炎,当时已经治愈,后未复查。由是名落孙山,不得不边服药,边复习,边打工。一年后再度报考,成绩确佳,体检又因GPT升高被黜。及至第三年离高考仅有一月时,先自行至医院化验,GPT为70u以上,其父急来商治。当时余未见患者,无法面诊,询知肝功能化验时除GPT以外,其余项目基本正常。患者体力尚可,三年来打工不辍,有时稍感疲劳而已,并无其他见症。余思患者病已多年,惟姜老师此方最为合拍。方中垂盆单、田基黄、白花蛇舌草,均具化湿清热、恢复肝功能之功。久病肝炎中气必亏,肝肾易伤,党参、太子参、黄芪、杞子以益气健脾、滋养肝肾。全方扶正祛邪、虚实兼顾,可谓的对之良方。于是录方与之。一星期后其父来告:GPT已降至50余。又一周降至40余,第三周恢复正常。患者坚持服药至高考体验时,顺利通过化验关,高榜题名而得遂升学之愿。
由此病例治疗得效,余始识此方看似寻常实非寻常,以后用治慢性肝炎多节节应手,故告之同好。
三、大柴胡汤治疗黄疸肝炎
大柴胡汤出《伤寒论》,为治少阳阳明兼病之方。当今辨证治疗胆道疾患如胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症等,每收捷效。肝胆相为表里,甲胆乙肝同属于木,不仅于病理上可互相影响,且治法与谴方用药亦多相通之处。如大柴胡汤治黄疸肝炎,其利胆退黄之力恒在诸方之上。乃因黄疸肝炎不仅热郁肝胆,且兼肠胃湿浊蕴结。木士同病。或竟缘脾胃湿热、熏蒸肝胆,反侮其所不胜而成病,故治法亦宜兼顾肝胆脾胃,既行清肝解郁,亦泻阳明里实。据于此种机理,则大柴胡汤自属不易之方。
余治陈媪,曾患无黄疸型肝炎,经西医治后因症状消失,遂不介意。越数年忽发黄疸,全身色黄如染柏汁,急送某医院,入院仅数日即通知出院。于是转入专科医院,化验血清胆红素为567μmol/L,GPT150u/ml(其余化验数据不详),该院诊断为阻塞性黄疸肝炎。经用多种最新高效药物及激素,黄疸持续不下。病房主任谓乃夫曰:“进来容易出去难,生还希望仅50%。”佣工为其擦身,盆水色呈深黄,家属深为忧虑到处奔走求治。得余友人之助,一再强余为治。余允勉为尽力,未许必效。诊见患者全身肤色金黄,神疲乏力,愠愠泛恶,胃纳尚可而脘腹不舒,头痛心烦,右胁痞满,大便数日一行,情绪压抑,畏恐特甚。左脉大而兼迟涩,右脉按之软,舌淡苔白而干,中心至舌根呈灰黑色。据此脉证为肝胆湿热蕴结,疏泄之令不行,以致肝郁气滞,犯胃则脘胀便秘,侵脾则中气消损,运化失健。治法当疏肝清热、利湿消黄、兼益气扶中、健脾化浊。拟大柴胡汤加减。方为:
生黄芪15g 太子参9g 柴胡9g 生大黄6g (后下) 赤芍9g 炒枳实9g 姜半夏9g 郁金9g 茵陈30g 厚朴6g 黄芩9g 白英30g
上方服6贴后血清胆红素由567下降至480。皮肤黄染明显消退,眼结膜黄色消退过半。胃纳转佳,精神愉悦,舌上灰黑之苔亦除。惟上下腹胀满不适。在上方中加入莱菔子、苏梗、山豆根(9g)等,服7帖后胆红素下降203。但见两手振颤难以持物,于原方中减去山豆根,振颤即止。以后随证加减,服16帖胆红素降至9r7,以后逐渐下降。
患者于治疗期间曾出现较为严重之中枢神经症状,头痛、失眠、心烦易怒、惊恐畏惧,甚至闻及雷声而钻入床下。因而不得不更方予服数周。神经症状控制后,右眼球结膜充血严重,又经三星期始得渐消。黄疸消退后胃纳极佳,难免进食海鲜,致化验数据曾多次波动于正常值上下。总之该患者之治疗颇费周折,方药之中大黄有斩关夺隘之应,药后大便日行二、三次,成形而质软,通畅无阻,则自觉胸腹宽转,舒适异常,一日不便则腹中闷瞀。曾有一度大黄用至9g 也不更衣,不得已加芒硝1.5g 冲服,大便即畅,如芒硝加至3g 则觉腹痛。
山豆根一药,医刊报道加入对证方中消除黄疸极有效用。本例患者两次加用皆见大效,然两次均见双手振颤,停用后振颤即止,其中原因尚待探索。此外,方中白英不惟清热解毒,亦擅利胆退黄。
四、草药治肝病
俗语云“草药一味,气死名医”,草头方药简效宏者真有不可思议之妙。《本草推陈》载有治肝炎方,仅用神仙对坐草、三白草、积雪草三物。因余习惯使用传统中药,此方虽屡见之而终不曾用。
今年元旦甫过,有某单位孙科长之子忽患肝炎,GPT329,γ一谷氨酰转肽酶155(正常值为0～50)。总胆红质20,二对半化验中三个阳性:表面抗原、e抗原和c抗体均为阳性。孙科长家境清寒,爱子而立之年尚无正式工作,因而用药务求效高价廉,余即思及上方,三白草药店无货,改用垂盆草,更加茵陈、平地木、方为:
神仙对坐草30g 垂盆草20g 积雪草20g 茵陈20g 平地木20g
服药3剂复查GPT71,γ-谷氨酰转肽酶77,其余项目均已正常。又服10剂,再次复查,所有化验项目全部正常。患者脉略弦,舌偏红,苔则薄白。即于原方加生地12g、麦门冬9g 嘱服一周以资巩固,从此竟愈。
五、茵陈四苓散的应用
传统中医治黄疸,有通利大小便之法,已早为医家所习用。仲景之茵陈蒿汤为化湿祛浊之代表方剂,现制成“茵栀黄”成药,于甲肝流行期间业已建立功勋,蜚声医林矣。至于利尿祛湿以治肝炎之代表方,可借用仲景之五苓散加茵陈,热重者去桂枝之温热,即用茵陈四苓散也。据三十年代太仓名医王雨三汝霖氏之经验,用此方之指征,须见“身热口渴,小便赤涩,左脉沉弦者”始为合辙余于1989年夏诊一高中男学生,于大考后即得甲肝,自觉倦怠纳差,小便色黄如染,其区中心医院嘱其住院治疗三个月,而其暑假仅四十天,为不影响学业谢绝住院,至余处门诊,并要求于暑期内将其治愈。余诊其脉恰巧左脉沉弦,但无身热之象,故去桂枝,仅投茵陈四苓汤方,药仅五味,服及一周,体力复原,小便转清,服三十剂复查,肝功能恢复正常,后即安然无恙。
六、慢性肝炎的治疗
慢性肝炎病人,可见肝肾阴虚兼以湿浊留滞,故治法亦须兼顾,既护肝肾之阴以固其本,又祛湿浊之邪以除其标,本固标清,病多可愈。然育阴祛湿之方王道无近功,不可急于求成,但使药病相当,久服自效。
余治盛女士,年仅三十又三。于1987年2月生育后即患肝炎,GPT200u以上,经住院治疗三月后降至正常。而其余化验指标几乎全部失常,医嘱长服益肝灵及维生素E,迁延两年,病情依旧,屡欲复工而不能。1989年3月27日余处初诊。自诉患病二年,两胁之痛缠绵不已,夜寐则盗汗淋漓;梦扰纷纭;白昼,巅顶及两太阳穴疼痛常作,夜间则疼痛转向心口;体倦乏力,口干饮水不解,胃纳极差;大便干结艰涩,非服通便之药不能行;月经数月未至;面色灰黄,呈明显慢性病容。脉左小弦带滑,右脉细软。舌偏红,苔薄而腻。据此脉证,为湿热郁于中土脾胃,反侮其所不胜,致肝木受殃,湿热久蕴伤及肝肾阴分,遂至调治两难。盖纳差、便结、面浊、苔腻,均为湿热蕴蓄中焦使然。而胁痛、盗汗、头疼、舌边色红,为肝胆湿热之象。体倦、口干、经汛衍度,乃属肝肾阴亏。至于脉象,右脉细软为痰饮湿浊留蓄肠胃,左脉小弦为肝肾阴虚内热,弦滑为痰热,于此则主湿热伤肝。及其治法,当以芳化湿浊与育阴护肝并重。拟方苡仁、茯苓、佩兰、川朴花、蔻仁、半夏以芳香化湿兼扶脾胃;以石斛、女贞、鳖甲、牡蛎养阴护肝,合郁金、川楝子软坚散结、疏肝解郁。其方即为:
佩兰12g 生炒米仁各15g 茯苓15g 川朴花3g 蔻仁3g 半夏9g 石斛12g 炙鳖甲15g (先) 生牡蛎30g (先) 女贞子12g 川楝子9g 郁金9g
以上方加减先后服用五十余剂,诸症递解。肝功能化验多次正常,遂于六月上班复工,随访四年未有反复。
七、肝病胁胀的治疗
肝病无论急慢性肝炎抑或肝肿大,恒见右胁痞胀疼痛一症。推其机理,总以湿热阻滞于肝经、肝郁气滞或由气及血,血行不畅而致瘀结肝络等,最为临床所习见。急性期间投以疏肝清热、化湿和中之剂,肝功能恢复则肝痛亦渐消失。慢性及迁延性肝区疼痛常多持续缠绵。至于用药,气滞者无非柴胡、香附、川楝子、青陈皮、枳壳之类,而血瘀又不外丹参、郁金、延胡、川芎、桃仁之属。理虽如此而其效终难。
某年,余治一慢性肝炎患者,因消化道溃疡发作较甚,先拟理其脾胃,方中用瓜蒌薤白展中阳以化痰浊滞气,不意服后肝区疼痛稍然消失,且历久不发。自此余治肝病而见右胁疼痛之患者,每于对证方中加入前药,常收药到病除、立竿见影之效。盖肝病之肝区疼痛,有与胸痹相类似之机理。
余亦曾治一顽固性胸中塞闷病人,诸药罔效,参人蒌皮、枳实.胸闷顿解。可见一症自有一症的对之药,亦属医家着意之处。然《重庆堂随笔》虽云“瓜萎最润肝燥”,而傅青主则曰胸中虚而用之者,“心如遗落”,余尝见虚证胸痹误投瓜蒌而自觉胸中荡然无物、吸吸少气而不知心之所在者。一物而有利弊如此,此非药物自身之过,全在医家之学识技巧而已。
八、肝病愈后
肝病日久或病虽愈而体质未复,人身气血阴阳失于平衡,每易渐入损途。患者常症状繁多而不知其主症何在,纳差神疲,倦怠乏力,心情抑郁,沉默寡欢。惟宜详参四诊,仔细推究五脏六腑之虚实,气血阴阳之盛衰,以及病情进退,服药机变,综合考虑用药方案,始能投剂合辙。
如余治某公司陈经理之室胡氏,45岁。1988年曾患甲肝,愈后十年间多次复查,除乙肝表面抗原阳性外,其余项目均属正常。虽然,而常自感不适,时或中脘作胀,时或肝区疼痛,时或腰酸特甚,时或经汛衍期,时或夜寐欠安。胃纳尚可而乏力懒言,稍稍动作,则感体力不支,面萎色黄,精神困倦。视其脉小而不畅,两尺均弱而右关稍强。舌质淡红,苔薄微带浊腻。余辨其病位虽涉及心肝肾脾胃诸脏腑,而主要在于脾胃中土气阴两虚,痰食阻滞,肝胃湿浊未净,而先天肾元已伤。因而用参术健脾,沙参养胃,夏贝蠲痰,楂菔消食,川断、狗脊益肾强腰,佐丹参、半枝莲、蒲公英清热化浊兼通肝络,方为:
党参20g 炒白术9g 南北沙参各20g 姜半夏9g 象贝母15g 山楂9g 莱菔子9g 狗脊9g 川断9g 丹参9g 半枝莲30g 蒲公英15g
服三帖,六脉涩象已解,舌上浊苔自除,时觉面热升火。原方加生地15g 枸杞子12g 元参9g。服一月后至上海铁道大学附属甘泉医院复查,乙肝表面抗原转阴,其余项目均正常。而自觉症状已逐渐消失,纳佳神旺,轻劲多力,面色红润,心情开朗。以后稍有月事不调,予以调理即愈。
顽固腹痛温肝治
某机关干部张某,于三十开外时,曾患轻度十二指肠球部溃疡。1985年起常有胸闷叹息.腰酸腹胀。1986年3月间,上腹及左右少腹隐隐作痛,有明显压痛及轻度叩击痛。初起时作时止,继则持续不解,且痛势递增,并伴神疲乏力,腰酸肢软,大便失序(或日行一、二次,或日行三、四次,无有规律。所下之粪或如蛋花,或如发酵之物,或如泡沫。)多方检查,病源难明。中西医药日啜不离,其效沓然。不得已,四处求医问药。路边草药亦不惜高价购服,病终不减。渐见形消面黑,两眶四周青黄不泽,呈现明显慢性病容。
同年6月25日来诊。余诊其脉左弦细而劲,右弦大而软,舌淡润,苔薄腻,余证一如上述。据四诊而论,此证乃肝肾精血亏损,肝木失其所养,寒邪乘虚留滞于肝经,伤犯中州而发为本病。治法当益肝肾、散寒滞、兼扶脾土。为疏一方:
当归9g 赤芍9g 肉桂3g (后下) 川楝子9g 延胡索9g 青皮6g 茴香3g 木香3g 菟丝子9g 补中益气丸30g (包)
服三帖后腹即不痛,惟短气乏力依然,改以左、右归丸调本扶元,诸证稳定,半年后至12月间腹痛又作,而大便如常。诊得左脉细而软,右脉弦细带涩,因思罗谦甫《卫生宝鉴》之“治疝当归四逆汤”方,恰与此证相当,遂以此方加菟丝子。
肉桂3g 淡附片3g 小茴香3g 柴胡4.5g 炒白芍9g 泽泻9g 当归9g 延胡索9g 川楝子9g 茯苓9g 菟丝子9g
上方共服二十三帖,偶与补中益气汤及逍遥散(改汤)间服,竟得腹痛冰释。至今十有余年,从未复发。
按:本案前后两方辨证用药一以贯之,第次方温散止痛之力强于首方,故见效更佳。罗氏之:“治疝当归四逆汤方”药物组成为:肉桂、附子、茴香、柴胡、芍药、元胡索、当归、川楝子、茯苓、泽泻。张氏之病以腹痛为主症,腹痛部位在上腹及左右少腹。腹痛特点为绵绵隐痛,时作时止。根据中医理论大腹属脾,少腹属肝,患者之病位当在肝脾两经。据其疼痛特点,可判断非气虚即寒邪,而于患者实属寒邪为多。病久正气渐衰,从脉见弦细软涩而不呈紧象,症兼神疲腰酸,即可推断。故于方中加当归、菟丝子以扶肝肾,即为扶本计也。
肠痈验方酒煎红藤饮
中医治肠痈之方,首推《金匮要略》之大黄牡丹皮汤,谓之经方。此方用药简练而配伍精当,然病势重至有穿孔危险者,则大黄重用恐挺而走险,故恒常多以清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之方以治之。六十年代中,余得族前辈邹云翔先生(生前任南京中医学院院长)编校之《中医验方交流集》,书中有治盲肠炎一方,药极简易,而煎服之法稍稍特殊。其文曰:
“红藤一两,黄酒两茶杯煎服。此方是三年前偶然得之,因乡人患盲肠炎,……听说有此灵方,就照方三、四服,结果得全生命而愈,近两年患此病者,都是服用红藤一两、酒水各半煎服,确实有效,已治过四个病人,都是痊愈。”
历年来,余以此方治肠痈或急或缓者十余例,均能药到病除应手取效,是以知其为堪经重复之有效良方。
或问:何以此方红藤用量不多,而疗效极高?盖关键在于酒煎,酒能行药势,透经络,行瘀滞,去脓肿。在此方中,恰与红藤相须为用,相得益彰,以建大功。若遇滴酒不饮之人,纯以水煎红藤服则多无效,此等患者宜改用别法治之,以免贻误病机而致偾事。是故不善饮酒者,如酒水各半犹嫌酒多,可少加黄酒一、二匙,多服几剂,亦能有效,现附验案一则,以供参考。
女干部单某,三十七岁。有慢性阑尾炎史,右下腹小痛常作。1982年11月17日疼痛剧发,一下午连往区、市三家医院急诊,血检白细胞逐次递增至一万以上,建议手术治疗,患者惧而不就。每日仅注射庆大霉素二次,连续三日,腹痛依然不减。21日上午来就余诊。余知单素与杜康有缘,迳予酒煎红藤饮方:
红藤30g,用黄酒250毫升,浸泡半小时,加适量自来水,然后加热煎煮,待煎开后三、五分钟,即倒出乘热饮服,只服头煎,不服二汁。下午另以红藤30g,如法继续煎服一次。至翌日上午又服一次,服三次后,疼痛消失。为巩固疗效,续服三次(每日一次共服三日),从此痊愈。
按:此方源出何书,余未加考证。然《景岳全书》早有记载。该书“新方八阵·因阵”载“肠痈秘方”曰:患肠痈后,“先用红藤一两许,以好酒两碗,煎一碗,午前一服醉卧之。午后用紫花地丁一两许,亦如前煎服,服后痛必渐止为效。”此方至简,服法至易,而效至宏,可谓验方达药矣。而今时惟用红藤,不必地丁,是简之又简也。是故余试步《陋室铭》而戏言曰:“药不在多,有效则灵;方不在峻,愈病则名也。”
痛泻要方治痛泻
例一 职员薛某,年近四旬。1972年3月间患泄泻。一日三、四次,便下稀溏,腹鸣之声隔衣可闻。且不可进食荤腥,稍涉油腻,则便泄次数立增。某医院断为慢性肠炎,服药未效。余见其面色苍白带青,脉象弦细。初以为脾虚,予健脾之剂数帖亦未好转。后改由他医给予脾。肾双补汤药,连服一月病证依旧。仍来余处索方,余仔细推敲,反复揣摩。见患者情志反常,多郁易怒。且询知便泄之前,腹中胀急绞痛,刻不容缓;便泄之时,一倾而出,气屎俱下;泄后腹痛全失。过～、二小时,腹又渐痛,痛又渐重,重极则复泻。由此悟及本病为精神性大肠功能紊乱所致,中医所渭肝旺犯脾之候。即投痛泻要方:
炒白芍18g 焦自术6g 陈皮9g 防风4.5g
嘱服三剂,并暂戒荤腥房帏。服二帖后,病情大减,自以为久泻之后,需补营养,大吃油腻荤物,竟亦未见增病。服毕又予三帖,仍嘱淡食以调之,清心以守之。从此安然矣。
例二 某局党委徐副书记,初受其职即重任独肩,辛苦劳碌自不待言。渐觉腹中气胀作呜,时或疼痛急迫,痛辄欲便,得便则痛缓胀减,移时复作如初。是故大便日行五、六次,然皆成形,并不稀溏。曾在某区中心医院诊断为肠炎,服抗生素二十余日,病不少减。于1973年5月5日来诊。脉细软而弦,略偏于浮,指下澄清不浊,舌质淡红带嫩,苔薄净。审证合脉,显系木盛犯土,脾受肝制之象。肝为将军之官,藏血之脏,体阴而用阳。谋虑太过,不仅心脾受损.抑且肝气必滞,肝血必伤。血虚不能濡养其体,气滞不能条畅其志,则其用必亢。犯胃乘脾,势所宜然。因疏痛泻要方:
炒白芍15g 焦白术9g 陈皮12g 防风4.5g
服二帖,诸证如失。
按:痛泻要方乃刘草窗治肝脾不和、肝旺犯脾而致泄泻之名方。余临证中每遇此证,即用此方,投剂辄应。然所见症状及术芍用量,诸书不一,与余临证所见亦不全同。欲明此二者,先须识得本方治病之机理。江西中医学院张海峰顾问分析本方极为透彻:“本方配伍的重点是抑木,本方主治腹痛泄泻,痛则欲便,便则痛减,肠鸣脉弦,一派肝气横逆、乘克脾土的症状,脾土受害是明显的,但不一定是虚象”。
据此认识,方中诸药之用量,应以抑木止痛之白芍为君,制肝解痉,使骄者挫,横者平。以疏调脾胃滞气之陈皮为臣,白术、防风佐之;若兼风气内盛,郁滞不散者,则以防风为臣,白术、陈皮佐之;如脾虚之象显著者,则臣以白术。
《成方切用》引吴鹤皋(景岳同)方用白术三两,白芍二两,陈皮两半,防风一两。白术重于自芍,似与肝旺犯脾、木强而中土受制之机理不合。当属土虚为甚、木旺次之者所宜。虽同是土虚与木旺,而病之因果不同,而用药之分量亦随之不同,是谓随机应变者也。
《汤头歌诀》用白芍四两,白术三两,陈皮两半,防风一两。适用于木气强盛而兼脾虚之证候。
本方证候特点首在于痛与泻。初起腹中绵绵作痛,肠鸣回转,愈痛愈剧。痛甚则泻,泻下极爽,有时气屎俱下,一倾而出。泻后腹痛显减,移时复作如前,痛甚再泻。如此周而复始,循环往复。一日数次,多则十余次。此因肝气郁而不伸故痛,郁甚则痛甚,郁极从大肠夺路而出故便泄。泄则肝气暂疏,故腹痛顿挫而暂缓。此其一。
其二,此病之起因,每与精神情志关系密切,故患者发病前,往往具有精神情志变动过程。
其三,痛与泻虽甚虽久,而患者每每胃纳不减,体力不衰。自有别于中土虚弱之慢性腹泻。
便秘良药决明子
便秘不通原因甚多,治法也因之而异。如热秘用麻子仁丸,气秘宜六磨汤,气虚须黄芪汤,血虚则润肠丸,阳虚投济川煎等。其中肝火内郁而致大便不通者,古方有更衣丸,以芦荟,朱砂为剂,药性较峻,易伤脾胃,且朱砂内藏汞质,久服非宜。而决明子味甘性微寒,炒焦后甘香悦脾,具清肝明目、解暑通便之效,可久服无虞,允为便秘不通之良剂。还能清肝热、降血压、化脂质、消肥胖,则开通地道仅为其诸般功效之一端而已。且决明子于通便诸药中,性味平和,无明显副反应,虚人、老人及稚童皆可服用,亦不仅限于肝热便秘。
决明子治便秘乃今人之发明,集中药大成之《本草纲目》亦不载决明子具有通便功能。决明子善通便秘之报道余首先于《本草推陈》:“慢性便秘及卒中后顽固便秘:用决明子一斤炒香研细末,水泛为丸,每日三回,每回一钱,连服三、五天,大便自然通顺,且排出成形粪便而不泄泻。此后继续每日服少量,维持经常便通,并能促进食欲,恢复健康。”用上述方法治疗便秘效果确切,服法亦甚科学,以丸剂缓治更能润肠而不伤正气,但制用不易。故恒常服用可以适量决明子泡茶饮服,每次10g 左右,可视大便通畅程度而增损其用量,以适应本身之情况为宜。
余于数年前治一晚期腹腔癌患者,大便不通数日,忽觉腹中急迫难忍,但登圊又不能排便,不得已于居室内转展踯躅,直至夜深仍不得通。急电告余,患者自知肠道多为肿瘤侵蚀损坏,恐用力不当致成意外,故不敢过分努责,要求授予速通大便之方。余踌躇再三,回电嘱其家属急购炒决明子60g。此时已近子夜,其妻幸得药店值班人之帮助将药购回。
嘱先以30g 加水一大碗,煮成浓汁约大半饭碗,吹冷与饮,服后腹中微微躁动鸣响,便仍不下,腹胀如故。一小时后再次来电求助,余嘱将剩余之30g 和入首次药渣中,加水再煎再服,服后半小时许,竟得畅解坚硬粟子粪数十枚。腹笥宽转,痛苦尽失。患者于半年后病故,但自服用决明子以后未再便秘。
由此可知决明子之通便也,小病可医,大病亦可治;壮盛者可施,虚衰者亦可投。其性缓而不伤正气,其效速而不致泻痢,诚为医门之上品,通便之良剂也。
填精益肾疗骨疾
中医学将人体之五官九窍、四肢百骸及组织器官,类比归纳,分属五脏,其中骨属于肾。人身以骨为其支架,以脊为之支柱。人无骨则形体不立,脏腑失其维系,肢节无以运动。且骨髓为涵育大脑与经络(尤其督脉)之源,因而骨于人体生命活动中具有至关重要之特殊作用,故《内经》将骨归属于“先天之本”之肾,其理至深。即显示骨与肾脏之精气密切相关。《黄帝内经·素问》曰:“肾藏精、主水”、“肾之合骨也”、“肾生骨髓”、“肾不生则髓不能满”,又曰:“肾气热,则腰背不举,……热舍于肾,肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。”
以上经文明确阐明“肾主骨”之生理病理,指出骨髓充盈与否,取决于。肾气之盛衰。中医病因学将致病原因归纳为内因、外因与不内外因,三者皆能侵袭于骨而生骨病。外因如风、寒、暑、湿、燥、火等六淫;内因如气、血、痰、火、湿、食等六郁;不内外因如房室、金刃、劳力负重、外力损伤之类,均可导致骨痹、骨痿、骨疣、骨质伤损等种种骨病,然病因不同,病机自别,治法亦当随之,何以独谓填精益髓以疗骨疾?
盖腰为肾之腑,而腰背又为脊柱所居之地,腰痛每与脊骨有关,故本方引用昔贤腰痛之论以辨骨病与肾精不足、真元虚衰之关系。如张璐玉于《张氏医通》卷五“腰痛”门中曰:“《内经》言太阳腰痛者,外感六气也。言肾经腰痛者,内伤房劳也。假令肾脏真气布护,六气焉能为害、惟肾脏虚伤,膀胱之腑安能独足?又有膏粱之人,久服热剂,醉以人房,损其真气,则肾脏热、腰脊痛,久则髓减骨枯,发为骨痿。此为本病,其有风寒、湿热、闪挫、瘀血、滞气、痰积,皆为标病,而肾虚则其本也。”指出骨病经久,虽有实邪,宦从本治,须以肾虚为其根本,以填精益髓为其主要治法。又如《景岳全书》论腰痛证旧有五辨:“一曰阳气不足,少阴肾衰。二曰风痹风寒,湿着腰痛。三曰劳役伤肾。四曰隧堕损伤。五曰寝卧湿地。”但是,景岳一转笔锋,直捷而言口:“腰痛之虚证十居八、九,但察其既无表邪,又无湿热,而或以年衰,或以劳倦,或以酒色斫丧,或七情忧郁所致者,则悉属真阴虚证。”景岳之见与石顽相同。腰痛骨病虽致病之因有种种不同,而究以肾虚居多,故以填补真阴为治法之根本。
据于上述,可知骨病不异与人体其他诸症,三因均可导致骨病,而骨病与肾虚具有特殊之内在关系,故治疗骨病之根本关键,在于填补精髓以滋养先天,但使肾脏精气充足,骨髓盈满,则骨得所养而骨病自已。
目前临床常见之骨质疏松与骨质增生两症,初看似相径庭,细审病机及治法,仍不越肾主骨生髓之基本原理。
骨质疏松症。此症常见于老年病人,年老之人肾气渐衰,真精亏乏,骨失濡涵滋养,使骨质松脆而致本病。其证常见身材渐渐变矮,俗渭“老缩”。脊柱弯曲畸形,不得已只能伛偻以行,弓背垂腰,仅能策杖缓步。由于重心不正,加之骨质松脆已少承受之力,行走常易跌倒,且易骨折。骨折多见于腕部及髋关节处,仅需轻度外力即可导致骨折发生,脊柱还易发生压缩性骨折。此外骨质疏松症患者平素常有骨酸疼痛等见症。脉细弱,或大而无力,亦可兼见弦脉。舌质多淡或淡胖,苔多薄白。
以上见证都与肾脏虚衰、精亏阳弱有关。纵有外邪、伤损、瘀血、痰涎等因素,终属诱因,即使须用祛邪、消痰、化瘀等治标之法,只宜暂用,不可常服,或与补肾之法同用,标本兼顾。补肾以填精益髓、温肾壮骨为法。余临证每以黄芪、党参、白术、当归、白芍、熟地、杞子、狗脊、川断、杜仲、淮牛膝、苁蓉、制首乌、三七粉等药物选择组方。如阳虚较甚者,益入肉桂、附片,或兼用右归丸。如无明显阳虚之象,以上方合左归丸或健步丸(原为丹溪之虎潜丸),随证加减,久服自效。
骨质增生症。此症亦为老年人常见之病,故谓之退行性病变。本病与骨质疏松症形成之根本原因基本一致,亦因人至老年,肝肾精血亏损,筋骨渐失所养,而于承重部位,骨之代偿能力甚强,于是骨边缘形成骨质增生。骨质易于增生之部位,常见于颈部、手腕、髋骨、膝部及踝骨关节等处,此处活动度大,负重时易受重力压迫,骨边缘易于摩擦而生骨赘(亦称骨刺)。
骨赘形成之后,易对周围肌肉、神经等组织产生压迫,故其主症为关节疼痛,患处关节可见肿胀、僵硬、活动时亦可闻及摩擦音,听到“喀喀”响声。本病于天气变化或局部关节负重过甚时,可见症状加重。或因骨刺压迫神经,或因肿胀之韧带等软组织压迫神经、可引起臂丛或坐骨神经痛。病久者可致肌肉萎缩。骨质增生发生于颈椎及腰椎者,渭之颈椎增生及腰椎增生,今时此类患者人数极多,故治疗骨质增生症之重点,即在于治疗颈、腰椎病变。
本病与骨质疏松症同属肝肾精血亏损,以致筋骨失养之病,因而其治法及所用方药,亦相近似。但骨质增生症易夹六淫外邪或六郁内伤等因素,常表现为虚中夹实,故用药时常须兼顾。如确系邪实者,亦可先事祛邪以治其标,待病解之后,再拟治本以巩固治疗。
余治本症之常用药为:太子参、炒白术、当归、白芍、狗脊、续断、杜仲、淮牛膝、骨碎补、威灵仙、延胡索、木瓜、红花、鸡血藤、葛根、羌活、生地、天冬等品。肾阳虚者.肉桂、附子亦可适当加入,而真阴不足者,又当以调养肝肾精血为先,宜以六味、左归等方为其主体。
余治骨质疏松症,投以前述方药,大多即可见效,惟疗程较长,须有耐心。而所治颈椎病例中,有一特殊病例兼患肺结核及附睾结核,属阴虚内热体质,不能稍参益气及温肾之品,试以天门冬少量煎服,则不仅潮热不作,咳嗽渐减,且颈椎宽展舒适,稍稍益入生地、山药、茯苓等品,效亦佳良。此病之形成,据患者自述,乃因宿疾至市郊一名医处求诊,医投大剂生地、麦冬、女贞子、墨旱莲、磁石、夜交藤、合欢皮、砂仁、沉香等味,服十数帖后渐见手麻,嗣后颈椎及胸椎上段疼痛,痛势甚剧。此时精神萎顿,胃纳极差。见家中有烧就之莲肉红枣,随取少量食用,食后精神胃纳转佳,颈中疼痛大减,颈部转动自如,即每日煮食,及至用莲肉、红枣各1000g 时,食后即见头痛内热,遂停食,此时颈胸椎疼痛已消,惟增生处依然如故。余揣此例虽阴亏内热体质,久病阳气亦弱,用大剂养阴镇摄,损其阳气,伤及肝肾,遂至颈椎病变。而后患者稍涉女贞、旱莲、金银花等克伐之品,颈椎立疼,手指立麻,而用参、芪、杞子等品则颈椎舒适,手麻消失。但如用生地、麦冬、天冬、菊花、桑叶等养阴清热而不损阳气之品,颈椎之疼痛与不适同样好转。由是而知骨质增生之病,确与肝肾相关,虽多数偏于阳弱,宜于温养,而阴虚者亦可致病,总由肝肾亏损,阴阳失调而成,温肾、育阴不可一概而论,本篇所述,不过通论而已,具体病例尚须辨证施治,切莫一方遍投.草率从事。
另有一例腰椎增生患者,因骑车过久及感受寒邪等因素,突发腰腿疼痛,致两足痿废不能着地,且原有隐性糖尿病宿疾。患者缘不能行走而恐惧不胜,连连急电促余疏方。余兼顾两病,列于一纸,药用黄芪、熟地、山药、苍术、元参、杜仲、淮牛膝、红花、丹参、当归、炒白芍、威灵仙、地龙、接骨木等,先后三方,服药二十余剂,腰腿疼痛消失,两腿恢复正常功能。至今已两年有余,生活起居一如常人。
某研究所高级工程师林先生,年过知命之后,时感腰脊酸痛,经市一医院检查确诊为腰椎增生肥大,虽服药无虚夕而病情依然发展。渐至不能直立,站必弯腰曲背,走则偻俯以行,腰肢牵强难以转侧,深以为苦。兼见畏寒怯冷、四末不温、阳痿早泄、纳少神疲。余诊其脉左手细而无力,右虽稍大而按之豁然,两尺沉细。舌质淡胖,苔薄白微腻。据其脉证,当属肝肾精血亏损,阴伤及阳,阴阳俱虚而阳虚更甚之证。治宜补益肝肾、滋阴助阳以治本,佐以健脾化湿、祛风通络以治其标。遂选云翔公治肥大性脊柱炎之腰痛方子服。原方未予增损,方为:
炙黄芪6g 巴戟天9g 淡苁蓉9g 金狗脊12g 酒川断9g 炒杜仲12g 甘杞子12g 黑芝麻15g 桂圆肉9g 制附子3g 炒苍术4.5g 法半夏4.5g 云茯苓9g 薏苡仁9g 炒独活3g 陈皮4.5g 全鹿丸9g (吞服)
上药每日一剂水煎服。三月后诸证渐退,腰痛减轻,有时可直立伸腰。服至半年,见效更佳,腰痛不作,无论站立或行走。腰脊可自然挺直,余症渐消。以后改汤为丸,又服数月而病尽解。
诈病经治记
诈病,一般医书多不记载,惟《景岳全书》叙述甚详。考其所论证候及治法,符合于现代西医之癔病。余临证间曾遇一例,治法取自景岳:“其治之之法,亦惟借其欺而反欺之,则真情自露而假病自瘥矣。”今记述于后。
1969年秋间,有高姓中年男子,组织上促其交待经济问题。一日,两工作人员陪其外出办事,行走于马路之旁。适一辆卡车迎面疾驰而来,高停步踌躇,陪者觉之。待车驰至身边,高猛然上扑,幸陪者力挽,仅稍稍擦过而缓缓跌地。然高僵卧路边,状若死人。余适在近侧,急速迓余往视,诊得六脉缓软,知为诈病。盖因连日思索不止,精神压力重重,加之欲行自尽时思绪纷杂。跃向汽车霎那之间,神魂飘荡,遂成此病。于是告言无妨,然陪者惊惶不已,拦汽车送往医院。余随车以观究竟,途中余谓陪者曰:此症或以软言慰之,或以厉言激之,皆可使醒。陪者某素来声色俱厉,即于患者耳边曰:“尔欲自杀害人,死亦罪加一等。明明未死,还要装死,本可从轻发落,今则非严加惩办不可。”并大声佯谓司机曰:“汽车转向,直送公安分局。”高闻声即缓缓睁眼而醒,哀求莫去公安局。及至医院,无病可查,亦不用药,后即一如常人。
此症即“癔病性假昏迷”,若不加治疗,经十数分钟或数小时后,亦能自解。今以言激之,不过促其速醒耳。《景岳全书》之治法与现代西医相通,试之实例果然有效。是知古人立言,必有其本,后世之贬景岳者,往往言之过甚,已非平心之论矣。